Les institutions prenant en charge la souffrance psychique ont pour fonction principale de contenir les angoisses de mort et l’excès d’excitation susceptible de provoquer une désorganisation. Toutefois, leur quotidien peut devenir une source d’aliénation pour les patients, les privant des repères narcissiques liés à leur vie extérieure et les plongeant dans une dépendance institutionnelle. Parallèlement, les soignants peuvent, eux aussi, se retrouver enfermés dans des routines défensives dont le sens s’est perdu, reflétant ainsi la dépression et les clivages qui figent et épuisent la vie psychique. Dès lors, comment garantir que le fonctionnement institutionnel ne serve pas uniquement à se protéger de la menace pulsionnelle, mais permette au contraire d’accueillir la vie émotionnelle, de favoriser le déploiement du transfert et d’ouvrir la possibilité d’un nouveau rapport à l’environnement ?
L’institution psychiatrique et le fonctionnement des équipes de soins reflètent souvent le clivage propre aux pathologies des patients accueillis. Ce phénomène a été largement observé, que ce soit par engrènement (Racamier, 1990) ou induction transférentielle (Penot, 2015), via des mécanismes d’identification primaire, narcissique ou projective. Ainsi, les patients souffrant de troubles de la personnalité, notamment le trouble borderline, utilisent souvent le clivage comme mécanisme de défense pour gérer leurs conflits internes et leurs relations complexes. Ils idéalisent certains soignants tout en en dévalorisant ou rejetant d’autres. Par exemple, un patient peut percevoir un psychiatre comme bienveillant et compétent, tandis qu’un autre membre de l’équipe sera jugé hostile ou incompétent. Ces perceptions, souvent fluctuantes, sont sources de tensions entre professionnels. Mélanie Klein (1946) a théorisé ce processus dans ses travaux sur les positions schizo-paranoïde et dépressive, expliquant que l’incapacité à intégrer des expériences contradictoires favorise ces scissions relationnelles.
Le clivage, qui ne touche pas uniquement les patients, peut également fragiliser la cohésion des équipes psychiatriques. Lorsqu’un soignant adopte inconsciemment les perceptions projetées par le patient, qu’elles soient idéalisées ou dévalorisantes, des désaccords profonds peuvent apparaître au sein du groupe. Plusieurs facteurs favorisent ce phénomène : la charge émotionnelle intense liée au travail en psychiatrie, la pression institutionnelle pour répondre aux besoins des patients malgré des ressources limitées (manque de personnel, de temps, etc.), et les identifications projectives, où les soignants « introjectent » les dynamiques émotionnelles des patients. Ces éléments peuvent rendre difficile le maintien de l’unité au sein de l’équipe, nécessitant des stratégies de soutien et de gestion émotionnelle pour prévenir les tensions internes.
Le clivage au sein d’une équipe psychiatrique peut entraîner plusieurs conséquences sur son fonctionnement : des conflits interpersonnels, où les soignants se divisent en « camps » en fonction des perceptions du patient, créant ainsi des tensions internes ; une désorganisation des soins, les divergences dans les approches de traitement nuisant à la cohérence des décisions cliniques et affectant la qualité des soins ; et enfin un risque accru de burn-out, le stress lié à ces tensions fragilisant l’engagement des professionnels et augmentant leur vulnérabilité à l’épuisement. Les travaux de Kernberg (1975) sur le clivage dans les équipes soignantes montrent comment ce phénomène peut entraver la prise de décision collective et nuire à la santé mentale des professionnels.
Le psychiatre fait face à des défis multiples en devant jongler entre sa relation avec le patient et la gestion des dynamiques au sein de l’équipe. D’une part, il doit veiller à ne pas se laisser piéger par l’idéalisation ou la dévalorisation projetée par le patient, et chercher à adopter une vision plus nuancée des perceptions exprimées. D’autre part, il joue souvent un rôle-clé de médiateur, en identifiant les effets du clivage au sein de l’équipe et en favorisant une discussion constructive pour maintenir la cohésion du groupe.
Différentes approches permettent d’atténuer les effets du clivage en psychiatrie ; la gestion du clivage au sein des équipes psychiatriques repose sur plusieurs stratégies complémentaires. Les supervisions et l’analyse des pratiques permettent d’identifier ces mécanismes et d’adopter une posture réflexive (Dührssen, 1990). Le renforcement de la cohésion d’équipe passe par une communication ouverte et régulière, ainsi que par des réunions cliniques visant à analyser les dynamiques conflictuelles. La formation continue joue également un rôle-clé en sensibilisant les soignants aux mécanismes de défense, aux identifications projectives et au clivage, afin d’améliorer la compréhension des interactions. Enfin, le maintien d’un cadre thérapeutique structuré, avec des règles claires (horaires, rôles définis) et une coopération interdisciplinaire, permet de contenir les clivages et d’assurer une prise en charge intégrée (Bateman & Fonagy, 2006).
En conclusion, le clivage constitue un défi majeur pour les psychiatres et les équipes soignantes, influençant les relations interpersonnelles, la dynamique institutionnelle et la qualité des soins. En développant des stratégies collaboratives et réflexives, il est possible d’en limiter les effets délétères et de promouvoir un environnement de soins plus stable et respectueux des besoins des patients.
BA, MD, psychologue
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