Un nouveau test permet de détecter un infarctus à un stade encore précoce

Tous les jours, partout dans le monde, plusieurs millions de personnes sont admises dans les services d'urgence pour une gêne thoracique. Chez la majorité de ces personnes, la douleur n'est pas d'origine cardiaque. Elle peut être due à un reflux œsophagien, une anxiété ou encore une douleur musculaire. Pouvoir donc identifier rapidement le patient dont la douleur est annonciatrice d'une ischémie cardiaque a toujours constitué un dilemme pour les cardiologues. « Nous ne pouvons pas hospitaliser tout le monde, ni renvoyer tout le monde chez soi, parce que le patient pourrait être victime d'un infarctus à domicile », explique à L'Orient-Le Jour le professeur Rabih Azar, chef du service de cardiologie à l'Hôtel-Dieu de France.
Depuis plusieurs décennies donc, la recherche se concentre sur le développement de tests susceptibles de permettre aux cardiologues de dépister rapidement les patients à risque. « Au départ, on se basait sur l'histoire clinique, l'examen et l'électrocardiogramme », poursuit le Pr Azar, en marge des travaux des quatrièmes journées de la société pharmaceutique Roche, tenues récemment à Dubaï, aux Émirats arabes unis. L'erreur était toujours au rendez-vous. « Souvent on renvoyait chez eux des patients qui succombaient plus tard à un infarctus, comme on hospitalisait par excès des patients qui n'avaient rien de grave », constate-t-il.

Ce système n'étant pas très pointu, les recherches se sont poursuivies avec une tentative de développer des tests sanguins ou des examens radiologiques qui pouvaient être effectués à la phase aiguë, aux urgences, pour avoir un bon diagnostic. Au nombre de ces marqueurs identifiés, figurait le test d'une enzyme cardiaque, la créatine phosphokinase ou CPK mb. « Le problème avec cette enzyme c'est qu'elle n'est détectable que six à huit heures après le début de l'ischémie cardiaque, souligne le Pr Azar. C'est une très longue durée pour démarrer un traitement, d'autant qu'en cas d'un infarctus, les dégâts sont déjà faits. De plus, en cas d'un infarctus limité, la CPK mb reste indétectable dans le sang, même huit heures plus tard. Ce test restait donc insuffisant pour juger si un patient pouvait rentrer chez lui, parce que les crises cardiaques à domicile persistaient dans 8 % des cas. Aussi, de nombreux patients continuaient à être hospitalisés inutilement. »

Une percée
La recherche s'est poursuivie et, au début des années 1990, un nouveau marqueur a été identifié, la troponine. « Cette enzyme a l'avantage d'être spécifique au cœur, note le Pr Azar. Contrairement à la CPK mb, la troponine n'est libérée dans le sang que s'il y a des dégâts au niveau du muscle cardiaque uniquement. De plus, elle est détectable même dans le cas d'un léger infarctus. » Le test de ce marqueur est venu donc suppléer celui de la CPK mb. Toutefois, il fallait continuer à attendre six heures après le début de l'alerte pour pouvoir la détecter. « Si le taux de la troponine restait normal six heures plus tard et que l'électrocardiogramme était normal, on renvoyait les patients, observe le Pr Azar. Le risque de faire un infarctus à domicile était de l'ordre de 3 à 4 %. »

Cette avancée n'était pas donc suffisante. Les recherches se sont poursuivies et plusieurs autres marqueurs ont été identifiés dans les années 1990 et 2000. Il a toutefois fallu attendre le début de cette décennie pour trouver le marqueur qui peut indiquer un problème cardiaque, aussi minime soit-il, en un temps moindre. « En 2010, une amélioration des tests effectués sur la troponine a permis d'identifier la troponine T ultrasensible, signale le Pr Azar. Désormais, des quantités de cette enzyme jadis indétectables sont aujourd'hui décelables, même chez des personnes qui ne ressentent rien. Ce test est très performant. Il nous permet de détecter dès l'admission du patient aux urgences une élévation même mineure de cette enzyme. Donc, si à l'admission aux urgences le taux de cette troponine T est élevé, on peut prédire un infarctus. Si elle est basse ou légèrement élevée, il faut répéter le test une heure plus tard. S'il n'y a pas de changements, le patient peut être renvoyé chez lui, avec un risque d'infarctus à domicile inférieur à 0,5 %. »
Cette « percée » a permis aux spécialistes de mieux « gérer » leurs patients aux urgences. « Dans 66 % des cas, on a une réponse exacte sur l'état du patient au bout d'une heure, affirme le Pr Azar. Dans le tiers des cas restants, une hospitalisation est souvent nécessaire. »

Un hic persiste toutefois. « Cette troponine T est désormais détectable chez tout le monde, même si on n'a pas d'anomalies cardiaques, explique le Pr Azar. Si les résultats sont mal interprétés, ce test risque d'accroître le nombre de coronarographies, ainsi que les cas d'hospitalisation. Comme tout test, il faut savoir l'interpréter. Des études effectuées en Europe ont montré qu'une bonne interprétation des résultats de ce test réduit le nombre d'hospitalisation sans toutefois augmenter le nombre de coronarographies. Une bonne lecture des résultats est donc nécessaire. Il est important de savoir que le taux initial de la troponine T n'est pas à lui seul un indicateur d'un infarctus, notamment s'il est bas ou légèrement élevé. C'est le changement du taux entre l'heure d'admission aux urgences et la répétition du test qui est important. »

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