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Santé

Sclérose en plaques : un nouveau concept thérapeutique suscite l’espoir de faire régresser le handicap

Neurologie

Jusqu'à une période récente, le traitement de la SEP consistait à traiter l'inflammation et retarder la progression de la maladie.

Nada MERHI | OLJ
26/07/2016

Elle ne s'est jamais doutée que ces fourmillements qu'elle ressentait aux jambes depuis quelques jours n'étaient pas une chose banale. Lorsqu'elle s'est finalement décidée à consulter son médecin, elle pensait qu'un simple traitement ferait l'affaire. Le diagnostic était toutefois dur à accepter. Une sclérose en plaques, a annoncé le médecin. Pendant quelques instants, elle a vu sa vie s'effondrer devant ses yeux. Elle n'a que 29 ans et beaucoup de projets pour les années à venir. Le médecin s'est voulu toutefois rassurant : la maladie est encore à un stade précoce. Des traitements existent. Ils sont efficaces, relativement bien tolérés. Ils permettent de diminuer l'activité de la maladie et pour certains de retarder la progression du handicap.

« Le système nerveux central, c'est-à-dire le cerveau et la moelle épinière, est formé d'une substance grise dans laquelle se trouvent les neurones, et d'une substance blanche, formée de longs faisceaux de conduction, appelés axones ou fibres nerveuses », explique à L'Orient-Le Jour le Dr Ayman Tourbah, professeur de neurologie au CHU de Reims, en France. « Les axones constituent le prolongement principal des neurones et sont entourés d'une matière appelée la myéline, poursuit-il. Celle-ci est composée aux deux tiers de graisse et d'un tiers de protéines. Une maladie comme la sclérose en plaques (SEP) va entraîner une inflammation de la myéline, accompagnée d'un œdème, suivie d'une démyélinisation, c'est-à-dire de destruction de la gaine de myéline. Si celle-ci persiste, elle va s'accompagner d'une disparition progressive des neurones, conduisant à une atrophie cérébrale, c'est-à-dire à une perte de la structure cérébrale, en grande partie responsable de l'installation et de la progression du handicap neurologique. »

La myéline a en fait trois rôles : protéger et isoler le neurone, lui apporter les nutriments et accélérer la conduction nerveuse. « Si la myéline est détruite, la conduction nerveuse va se ralentir et les neurones resteront sans protection, souligne le Dr Tourbah. Sur le long terme, ils se détruisent parce qu'ils sont obligés de consommer plus d'énergie, alors que leurs propres apports en énergie (molécules d'ATP) sont diminués. Cette situation de déséquilibre est responsable d'un état d'hypoxie (c'est-à-dire diminution de la quantité d'oxygène distribuée par le sang aux tissus) virtuelle. Il est donc important de préserver cette myéline. Au début de la maladie, la démyélinisation est suivie d'une réparation. Mais au fur et à mesure de ces destructions successives, la réparation se fait de moins en moins bien. Le neurone finit par rester nu et dégénère. »

 

Prévalence et causes
La SEP est une maladie qui touche 2,5 millions de personnes dans le monde, dont 2 000 à 2 500 au Liban. « L'épidémiologie varie en fonction de la position géographique des pays, constate le Dr Tourbah. En effet, plus on s'éloigne de l'équateur, plus l'incidence et la prévalence de la maladie augmentent. C'est une maladie des pays du Nord. Néanmoins, de plus en plus de cas sont diagnostiqués au Proche-Orient et au Moyen-Orient. Cela est probablement lié en partie à l'amélioration des techniques diagnostiques, mais peut-être aussi à des facteurs environnementaux qu'il faut identifier. »

Cette pathologie touche deux à trois fois plus les femmes que les hommes, la majorité des cas apparaissant généralement chez les personnes jeunes à l'âge de 25 et 35 ans. En ce qui concerne ses causes, elles ne sont pas encore connues. « Il existe toutefois deux schémas complémentaires, fait remarquer le Dr Tourbah. Le premier est génétique, et non héréditaire, dans le sens où plusieurs gènes doivent se rencontrer chez la même personne pour représenter un facteur de susceptibilité. Ce facteur constitue 25 à 30 % de la cause. Le deuxième schéma est environnemental et représente 70 % de la cause. Certains facteurs environnementaux ont été identifiés, notamment le déficit en vitamine D, le tabagisme actif, certains virus comme l'Epstein-Barr qui est responsable de la mononucléose infectieuse. L'obésité à l'adolescence et la consommation excessive de sel pourraient jouer un rôle, mais nous n'avons pas encore de preuves formelles dans ce sens. Le facteur génétique à lui seul ne peut pas induire la maladie. Idem pour les facteurs environnementaux. Il faut que ces deux schémas s'ajoutent l'un à l'autre pour que la SEP soit déclenchée. »

 

Rémittente ou progressive
À ses débuts, la SEP est soit rémittente, soit progressive d'emblée. « Dans le premier cas, la maladie se manifeste par des poussées dues à l'inflammation et la démyélinisation, suivie d'une rémission, note le Dr Tourbah. Dans le deuxième cas, un handicap s'installe d'emblée, au niveau de la marche à titre d'exemple, et progresse lentement. Dans 50 % des cas rémittents, la maladie devient progressive dans un deuxième temps après vingt ans d'évolution. On parle alors de sclérose en plaques secondairement progressive, c'est-à-dire qu'elle a commencé par des poussées et s'est poursuivie par une phase progressive. Une fois cette phase atteinte, la maladie progresse au même rythme chez le même patient. »

Plusieurs symptômes doivent pousser un individu à consulter un médecin, notamment une baisse de la vision d'un côté, des fourmillements ou des sensations de ruissellement dans les mains et les pieds, un déficit moteur qui touche un membre inférieur, un membre supérieur ou les deux membres supérieurs, des problèmes vésico-sphinctériens, c'est-à-dire des difficultés à uriner, des sensations de courants électriques dans le dos qui sont durables et qui apparaissent par à-coups... « Une IRM du cerveau et de la moelle épinière permet de déceler des signes caractéristiques de la sclérose en plaques, note le Dr Tourbah. Souvent, cette imagerie doit être complétée par une analyse du liquide céphalorachidien qui permet de déceler l'existence d'une inflammation locale du système nerveux. »

 

Prise en charge multidisciplinaire
Une fois la SEP diagnostiquée, la prise en charge se fera sur plusieurs niveaux. « Il s'agit d'abord d'annoncer au patient le diagnostic, en lui expliquant qu'il existe des traitements efficaces pour contrôler la maladie, indique le Dr Tourbah. L'annonce du diagnostic ne peut pas se faire hâtivement, d'autant que la réaction varie d'un patient à un autre et peut aller du déni à la dépression, en passant par le refus, l'acceptation, l'angoisse, etc. »

Avec l'accumulation des symptômes chez le patient, la prise en charge doit être multidisciplinaire, impliquant essentiellement un neurologue, un ophtalmologue, un urologue, un psychomotricien, un orthophoniste, un psychiatre et un psychologue, mais également le médecin de famille. « La collaboration de tous les acteurs médicaux autour du patient est très importante, insiste le Dr Tourbah. À cela doit s'ajouter le soutien de la famille et celui de la société. En effet, il faut un éveil de la société pour que ces personnes restent intégrées dans leur milieu socioprofessionnel. Dans le cas de la SEP, il faut adapter la maladie à la vie des patients et non le contraire. Il faut que les jeunes femmes puissent avoir des enfants, que les patients puissent voyager, etc. D'où le rôle de la société, de la famille et des pouvoirs publics. La prise en charge doit être orientée vers ce concept. Cette idée renforce la nécessité d'appuyer les associations de patients. L'Arsep en France et l'Alisep au Liban, qui sont d'ailleurs partenaires, sont des exemples d'aide aux patients. »

 

Révolution thérapeutique pour les formes progressives
Sur le plan médicamenteux, la prise en charge consistera à éviter les poussées, en administrant au patient des traitements qui « permettent quasiment d'enrayer l'inflammation ». « Il est important que les thérapeutiques commencent dès le diagnostic de la maladie pour éviter que l'accumulation de l'inflammation ne conduise au handicap », note le Dr Tourbah. Il indique dans ce cadre que les nouveaux traitements anti-inflammatoires sont de plus en plus puissants et de mieux en mieux tolérés. De plus, ils existent actuellement sous forme orale, alors qu'ils n'étaient, jusqu'à une période récente, qu'injectables. Par ailleurs, une nouvelle génération de médicaments devrait être mise prochainement sur le marché, avec pour principales particularités d'être plus puissants et mieux tolérés par les patients.

Les nouveaux traitements permettent-ils de freiner l'évolution de la maladie ? « À ce jour, il n'existe pas de médicaments qui ont prouvé, après vingt ans de suivi, qu'ils pouvaient arrêter la progression du handicap, répond le Dr Tourbah. Néanmoins, nous entrons dans la troisième révolution thérapeutique de la SEP qui est celle de la remyélinisation et de la réparation de la structure cérébrale. Des essais thérapeutiques sont menés dans ce sens et ils sont encourageants. En effet, nous avons remarqué qu'un des principaux facteurs de la destruction des neurones était cet état d'hypoxie virtuelle, c'est à dire leur manque en énergie (molécules d'ATP). L'un de ces nouveaux traitements consiste ainsi à administrer au patient un cofacteur des enzymes qui permettent la production d'énergie dans les cellules. Ce cofacteur enzymatique est de plus impliqué dans la première réaction enzymatique qui permet la fabrication des acides gras, étape indispensable à la synthèse de la myéline. Nous pensons que ce cofacteur, lorsqu'il est donné à des doses très importantes, permet d'augmenter considérablement les apports en énergie des neurones, ce qui permet de les protéger.

Par ailleurs, l'augmentation de la synthèse des acides gras pourrait théoriquement relancer le processus de remyélinisation. Les premières études, que j'avais annoncées à l'occasion de la réunion de l'American Academy of Neurology, ont montré que ce traitement (qui est bien toléré par ailleurs) permet d'inverser la progression du handicap lié à la maladie dans un pourcentage significatif de patients qui s'aggravaient jusque-là. L'effet du traitement est maintenu à deux ans. Donc, pour la première fois, nous entrons dans une révolution thérapeutique avec un nouveau concept, basé sur le métabolisme des cellules du système nerveux central, qui consiste à améliorer le handicap et inverser le cours évolutif de la maladie, alors que jusqu'à présent, nous n'avons fait que diminuer son risque de progression. L'avantage de ce traitement est qu'il peut être associé à ceux qui permettent de diminuer l'activité inflammatoire de la SEP. Nous espérons que les patients libanais atteints de forme progressive de la SEP pourront bientôt en bénéficier. »

 

 

Pour mémoire

Sclérose en plaques : accord de coopération entre la Fondation al-Walid ben Talal et l'Alisep

Journée scientifique de l'Association libanaise contre la sclérose en plaques

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