Dean T. Jamison est professeur en santé mondiale au sein du département Global Health de l’Université de Washington, et auteur principal, pour la Banque mondiale, du Rapport sur le développement dans le monde 1993 : Investir dans la santé.
La Cour suprême des États-Unis étant sur le point de débuter l’examen de la loi sur les soins abordables (cette réforme historique de la santé, baptisée avec dérision « Obamacare »), il convient de s’intéresser au fait que le nombre d’Américains ne bénéficiant pas d’une assurance santé atteignait un niveau record en 2010, année de promulgation de la loi. Près de 50 millions de résidents américains (un sur six) payent de leur poche leurs frais médicaux.
La récession de 2008 n’est pas la seule raison qui explique ce chiffre impressionnant ;
les choix politiques à long terme et un certain nombre de mesures adoptées ont également leur part de responsabilité. Globalement, mais surtout à l’égard des économies à la croissance rapide, la leçon est simple : éviter de reproduire le modèle américain des soins de santé privés.
Les États-Unis sont l’un des rares pays à haut revenu qui ne financent pas les soins de santé au travers d’un système prépayé par des fonds publics. En moyenne, les pays riches dépensent environ 11 % de leur PIB dans la santé, 80 % étant financés publiquement, et seulement 14 % des dépenses s’effectuant sur une base de rémunération à l’acte. Les finances publiques (ou, dans certains cas, les coopératives de fonds d’assurance régulées par l’État, qui s’élèvent au financement public) payent pour les services médicaux les plus disponibles, les assurances privées ne faisant que compléter le paiement de services supplémentaires minimes.
La plupart des pays riches choisissent de financer publiquement les soins de santé pour de multiples raisons. Tout d’abord, l’économie de marché en matière de santé est habituellement inéquitable et inefficace. Les besoins individuels varient considérablement, et les sociétés privées sont souvent réticentes à assurer précisément les individus qui ont le plus besoin de soins (comme les personnes déjà malades, ou présentant des pathologies de type diabète, qui les prédisposent à d’autres problèmes de santé). En outre, ceux qui payent des soins – les assureurs et les patients – ont peu de possibilités de profiter de toutes les informations nécessaires au choix des traitements les plus sûrs et les plus efficaces.
Dans le même temps, la dépense publique en la matière agit comme un frein sur l’ensemble des dépenses, et empêche l’escalade rapide des prix à laquelle les sociétés d’assurances privées américaines contribuent. Les États-Unis dépensent chaque année 1 % de leur PIB simplement pour faire fonctionner un système d’assurance lourd et complexe. Sans une réforme du genre de celle qui se présente aujourd’hui à la Cour suprême, les dépenses totales des États-Unis en faveur de la santé passeront des 16 % actuels du PIB à 25 % d’ici à 2025.
L’impact économique du système actuel est d’ores et déjà considérable. Le dernier recensement effectué aux États-Unis a révélé une nette augmentation du nombre d’Américains vivant sous le seuil de pauvreté, une réalité étroitement liée au manque d’assurance santé, qui reflète à son tour une sur-dépendance à l’égard de la couverture santé fournie par l’employeur.
Dans les économies émergentes, il est important que les gouvernements gardent à l’esprit cinq considérations lors de la mise au point des systèmes de santé. Premièrement, les investissements dans la santé créent un solide filet de sécurité contre les pièges de la pauvreté, tout particulièrement en périodes de bouleversement économique. Chaque année, par exemple, 37 millions d’Indiens ne bénéficiant pas d’une assurance tombent sous le seuil de pauvreté à cause de dépenses de santé exorbitantes (habituellement considérées comme telles lorsque les coûts en question excèdent 10 % des dépenses totales du foyer).
Deuxièmement, le financement public des soins de santé permet aux plus pauvres de dépenser leur argent pour satisfaire d’autres besoins. Dans les pays à faible revenu, la moitié des dépenses de santé (environ 2,5 % du PIB) sont payées de la poche des individus (contre 2 % dans les pays à revenu intermédiaire). Ces dépenses consomment une part importante du revenu des ménages les plus défavorisés, empêchent un certain nombre d’investissements plus productifs des ménages, ne créent que peu d’emplois, et sont souvent non imposées, dans la mesure où les médecins et les hôpitaux sont fréquemment payés sous le comptoir.
Troisièmement, une santé financée publiquement est susceptible d’accroître le taux d’emploi global. Certaines provinces du Canada ont progressivement adopté un système d’assurance santé nationale entre 1961 et 1975. L’emploi et les salaires ont augmenté là où ce programme avait été instauré, malgré une absence de changement dans le nombre moyen d’heures de travail. Les provinces aux plus hauts niveaux de couverture d’assurance santé, d’un autre côté, enregistraient des taux d’emploi plus faibles, et une croissance des salaires plus lente. Plus récemment, le Canada a remporté sur les États-Unis une offre relative à l’implantation d’une nouvelle usine Toyota, en partie en raison du fait que les coûts des assurances santé privées aux États-Unis augmentaient de plusieurs milliers de dollars le coût de la fabrication des automobiles sur place.
En quatrième lieu, les systèmes d’assurance santé nationale existants dans les pays les plus riches peuvent servir de modèles aux économies émergentes désireuses d’adopter des systèmes similaires. Il est important de noter que financement public ne signifie pas seulement prestation publique ; il arrive que les cliniques et hôpitaux privés proposent des services plus efficaces. Taïwan a instauré un système de payeur unique en 1995, réduisant considérablement les coûts des soins de santé, et améliorant la qualité de vie de la population. Au Mexique, le nouveau système d’assurance santé universelle a d’abord été mis en place dans les régions les plus pauvres du pays.
La Chine, quant à elle, fournit un exemple frappant des conséquences de l’abandon d’une assurance santé financée publiquement. Au début des années 1980, les réformes du marché laissèrent près de 100 millions de citoyens ruraux sans assurance, presque du jour au lendemain. Les tirelires personnelles furent sollicitées par des coûts record, les taux de mortalité infantile cessèrent de diminuer, et le système de surveillance de la maladie fut fragilisé, ce qui pourrait avoir contribué à l’épidémie de SRAS en 2002-2003, qui coûta la vie à plus de 900 personnes autour du monde et entraîna des pertes économiques équivalant à près de 60 milliards $. Le gouvernement chinois a reconnu le fiasco qu’avaient constitué ces réformes, et s’est engagé à dépenser plusieurs milliards de dollars dans un système de santé financé publiquement.
Enfin, en suivant le principe « tout le monde est couvert, mais tout n’est pas couvert », les gouvernements doivent déterminer quels services sont les plus rentables et quels services ne devraient pas être financés publiquement dans la mesure où ils sont à la fois coûteux et inefficaces. La liste des services assurés pourra toujours être complétée corrélativement aux recettes et aux revenus de l’État. En particulier, des impôts plus élevés sur le tabac emportent deux avantages : ils réduisent le tabagisme, une importante cause de mortalité chez les adultes, et augmentent les recettes.
La Chine, l’Inde et l’Afrique du Sud se sont toutes engagées à instaurer une assurance santé nationale. Lequel de ces pays parviendra à atteindre cet objectif le premier dépendra non seulement de son revenu, mais aussi de sa volonté politique de surmonter les intérêts particuliers. Cela dépendra également de la capacité des institutions à concevoir un système de santé rationnel, à surveiller les prestations, et à évaluer de manière appropriée les nouveaux traitements.
Les coûts des soins de santé aux États-Unis sont exorbitants et créent un faible retour sur investissement. On ne peut qu’espérer que l’« Obamacare », parallèlement aux modèles instaurés actuellement par les futurs concurrents de l’Amérique, conduira les États-Unis à adopter un système de santé universel et financé publiquement, attendu depuis si longtemps.
Prabhat Jha est président du réseau de contrôle des maladies à l’Université de Toronto, et directeur du Centre de recherche sur la santé mondiale de l’hôpital St. Michael.
© Project Syndicate 2012. Traduit de l’anglais par Martin Morel.
La récession de 2008 n’est pas la seule raison qui explique ce chiffre impressionnant ;
les choix politiques à long terme et un certain nombre de mesures adoptées ont également leur part de responsabilité. Globalement, mais surtout à l’égard des économies à la croissance rapide, la leçon est simple : éviter de reproduire le modèle américain des soins de santé privés.
Les États-Unis sont l’un des rares pays à haut revenu qui ne financent pas les soins de santé au travers d’un système prépayé par des fonds publics. En moyenne, les pays riches dépensent environ 11 % de leur PIB dans la santé, 80 % étant financés publiquement, et seulement 14 % des dépenses s’effectuant sur une base de rémunération à l’acte. Les finances publiques (ou, dans certains cas, les coopératives de fonds d’assurance régulées par l’État, qui s’élèvent au financement public) payent pour les services médicaux les plus disponibles, les assurances privées ne faisant que compléter le paiement de services supplémentaires minimes.
La plupart des pays riches choisissent de financer publiquement les soins de santé pour de multiples raisons. Tout d’abord, l’économie de marché en matière de santé est habituellement inéquitable et inefficace. Les besoins individuels varient considérablement, et les sociétés privées sont souvent réticentes à assurer précisément les individus qui ont le plus besoin de soins (comme les personnes déjà malades, ou présentant des pathologies de type diabète, qui les prédisposent à d’autres problèmes de santé). En outre, ceux qui payent des soins – les assureurs et les patients – ont peu de possibilités de profiter de toutes les informations nécessaires au choix des traitements les plus sûrs et les plus efficaces.
Dans le même temps, la dépense publique en la matière agit comme un frein sur l’ensemble des dépenses, et empêche l’escalade rapide des prix à laquelle les sociétés d’assurances privées américaines contribuent. Les États-Unis dépensent chaque année 1 % de leur PIB simplement pour faire fonctionner un système d’assurance lourd et complexe. Sans une réforme du genre de celle qui se présente aujourd’hui à la Cour suprême, les dépenses totales des États-Unis en faveur de la santé passeront des 16 % actuels du PIB à 25 % d’ici à 2025.
L’impact économique du système actuel est d’ores et déjà considérable. Le dernier recensement effectué aux États-Unis a révélé une nette augmentation du nombre d’Américains vivant sous le seuil de pauvreté, une réalité étroitement liée au manque d’assurance santé, qui reflète à son tour une sur-dépendance à l’égard de la couverture santé fournie par l’employeur.
Dans les économies émergentes, il est important que les gouvernements gardent à l’esprit cinq considérations lors de la mise au point des systèmes de santé. Premièrement, les investissements dans la santé créent un solide filet de sécurité contre les pièges de la pauvreté, tout particulièrement en périodes de bouleversement économique. Chaque année, par exemple, 37 millions d’Indiens ne bénéficiant pas d’une assurance tombent sous le seuil de pauvreté à cause de dépenses de santé exorbitantes (habituellement considérées comme telles lorsque les coûts en question excèdent 10 % des dépenses totales du foyer).
Deuxièmement, le financement public des soins de santé permet aux plus pauvres de dépenser leur argent pour satisfaire d’autres besoins. Dans les pays à faible revenu, la moitié des dépenses de santé (environ 2,5 % du PIB) sont payées de la poche des individus (contre 2 % dans les pays à revenu intermédiaire). Ces dépenses consomment une part importante du revenu des ménages les plus défavorisés, empêchent un certain nombre d’investissements plus productifs des ménages, ne créent que peu d’emplois, et sont souvent non imposées, dans la mesure où les médecins et les hôpitaux sont fréquemment payés sous le comptoir.
Troisièmement, une santé financée publiquement est susceptible d’accroître le taux d’emploi global. Certaines provinces du Canada ont progressivement adopté un système d’assurance santé nationale entre 1961 et 1975. L’emploi et les salaires ont augmenté là où ce programme avait été instauré, malgré une absence de changement dans le nombre moyen d’heures de travail. Les provinces aux plus hauts niveaux de couverture d’assurance santé, d’un autre côté, enregistraient des taux d’emploi plus faibles, et une croissance des salaires plus lente. Plus récemment, le Canada a remporté sur les États-Unis une offre relative à l’implantation d’une nouvelle usine Toyota, en partie en raison du fait que les coûts des assurances santé privées aux États-Unis augmentaient de plusieurs milliers de dollars le coût de la fabrication des automobiles sur place.
En quatrième lieu, les systèmes d’assurance santé nationale existants dans les pays les plus riches peuvent servir de modèles aux économies émergentes désireuses d’adopter des systèmes similaires. Il est important de noter que financement public ne signifie pas seulement prestation publique ; il arrive que les cliniques et hôpitaux privés proposent des services plus efficaces. Taïwan a instauré un système de payeur unique en 1995, réduisant considérablement les coûts des soins de santé, et améliorant la qualité de vie de la population. Au Mexique, le nouveau système d’assurance santé universelle a d’abord été mis en place dans les régions les plus pauvres du pays.
La Chine, quant à elle, fournit un exemple frappant des conséquences de l’abandon d’une assurance santé financée publiquement. Au début des années 1980, les réformes du marché laissèrent près de 100 millions de citoyens ruraux sans assurance, presque du jour au lendemain. Les tirelires personnelles furent sollicitées par des coûts record, les taux de mortalité infantile cessèrent de diminuer, et le système de surveillance de la maladie fut fragilisé, ce qui pourrait avoir contribué à l’épidémie de SRAS en 2002-2003, qui coûta la vie à plus de 900 personnes autour du monde et entraîna des pertes économiques équivalant à près de 60 milliards $. Le gouvernement chinois a reconnu le fiasco qu’avaient constitué ces réformes, et s’est engagé à dépenser plusieurs milliards de dollars dans un système de santé financé publiquement.
Enfin, en suivant le principe « tout le monde est couvert, mais tout n’est pas couvert », les gouvernements doivent déterminer quels services sont les plus rentables et quels services ne devraient pas être financés publiquement dans la mesure où ils sont à la fois coûteux et inefficaces. La liste des services assurés pourra toujours être complétée corrélativement aux recettes et aux revenus de l’État. En particulier, des impôts plus élevés sur le tabac emportent deux avantages : ils réduisent le tabagisme, une importante cause de mortalité chez les adultes, et augmentent les recettes.
La Chine, l’Inde et l’Afrique du Sud se sont toutes engagées à instaurer une assurance santé nationale. Lequel de ces pays parviendra à atteindre cet objectif le premier dépendra non seulement de son revenu, mais aussi de sa volonté politique de surmonter les intérêts particuliers. Cela dépendra également de la capacité des institutions à concevoir un système de santé rationnel, à surveiller les prestations, et à évaluer de manière appropriée les nouveaux traitements.
Les coûts des soins de santé aux États-Unis sont exorbitants et créent un faible retour sur investissement. On ne peut qu’espérer que l’« Obamacare », parallèlement aux modèles instaurés actuellement par les futurs concurrents de l’Amérique, conduira les États-Unis à adopter un système de santé universel et financé publiquement, attendu depuis si longtemps.
Prabhat Jha est président du réseau de contrôle des maladies à l’Université de Toronto, et directeur du Centre de recherche sur la santé mondiale de l’hôpital St. Michael.
© Project Syndicate 2012. Traduit de l’anglais par Martin Morel.
La Cour suprême des États-Unis étant sur le point de débuter l’examen de la loi sur les soins abordables (cette réforme historique de la santé, baptisée avec dérision « Obamacare »), il convient de s’intéresser au fait que le nombre d’Américains ne bénéficiant pas d’une assurance santé atteignait un niveau record en 2010, année de promulgation de la loi. Près de 50 millions de résidents américains (un sur six) payent de leur poche leurs frais médicaux.La récession de 2008 n’est pas la seule raison qui explique ce chiffre impressionnant ; les choix politiques à long terme et un certain nombre de mesures adoptées ont également leur part de responsabilité. Globalement, mais surtout à l’égard des économies à la croissance rapide, la leçon est simple : éviter de reproduire le modèle américain...
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