La sleeve reste la technique de choix de la chirurgie bariatrique.
«Je n'en peux plus. J'ai tout essayé et je n'arrive toujours pas à perdre mes kilos. Je ne peux plus revivre le stress du régime alimentaire une énième fois. C'est décidé, je recours à la chirurgie. » Cette dernière décennie, la chirurgie de l'obésité, dite bariatrique, prend de l'essor dans le monde. Elle est surtout prisée par les personnes chez qui le régime alimentaire a été voué à l'échec. Cette technique ne peut pas toutefois profiter à tout individu présentant une surcharge pondérale. Elle a des indications bien précises et nécessite surtout un suivi pré et postchirurgical.
«La chirurgie bariatrique peut bénéficier aux personnes dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40 kg/m2 ou encore à partir d'un IMC de 35 kg/m2 en cas de comorbidité susceptible d'être améliorée, c'est-à-dire des troubles associés à l'obésité, comme le diabète, l'hypertension, l'apnée du sommeil... », explique à L'Orient-Le Jour le Dr Rached el-Khoury, endocrinologue nutritionniste, coordinateur médical de la prise en charge de l'obésité au centre de l'obésité à l'hôpital Antoine-Béclère, en France.
L'IMC est obtenu en divisant le poids de l'individu par sa taille en mètre carré. Sont en surpoids ou pré-obèses les individus dont l'IMC est compris entre 25 et 29,9. Sont obèses les personnes dont l'IMC est supérieur ou égal à 30. Les spécialistes distinguent trois classes d'obésité : classe I pour un IMC compris entre 30 et 34,9, classe II ou obésité sévère lorsque l'IMC varie entre 35 et 39,9 et classe III ou obésité morbide lorsque l'IMC est supérieur ou égal à 40.
Trois techniques sont les plus connues dans la chirurgie bariatrique : la sleeve ou la gastrectomie longitudinale, le bypass gastrique et l'anneau gastrique. «Ces techniques sont basées sur deux principes d'action : la restriction, c'est-à-dire la diminution de la taille du réservoir en l'occurrence l'estomac, et la malabsorption, c'est-à-dire que les aliments ingérés sont mal absorbés », précise de son côté le professeur Ibrahim Dagher, chef de service de chirurgie digestive minimale invasive à l'hôpital Antoine-Béclère et coordonnateur du centre spécialisé de l'obésité Paris-Sud. « La bonne nouvelle, c'est que cette chirurgie a énormément profité des nouvelles technologies chirurgicales. Nous réalisons par exemple la sleeve gastrectomie par une seule incision de 2,5 cm à la place de 3 à 5 incisions utilisées par les autres équipes ou encore une très grande incision utilisée précédemment », poursuit le professeur Dagher, qui a la plus importante expérience internationale de cette technique.
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Anneau gastrique
«L'anneau a un rôle purement restrictif, note-t-il. C'est un corps étranger qu'on installe autour de la partie supérieure de l'estomac, le divisant ainsi en deux poches superposées. Les aliments arrivent dans la poche supérieure qui est la plus petite. Le patient ayant cette opération se retrouve ainsi obligé de réduire considérablement la quantité de ses repas. Cette technique a beaucoup été utilisée, sauf que les résultats s'épuisent avec le temps et les complications au long cours sont multiples. De plus, les hormones de la faim sont peu modifiées par cette technique. » En fait, «la chirurgie est essentiellement un problème hormonal et neuro-hormonal et non un problème mécanique », renchérit le Dr Khoury, soulignant que « les patients arrivent à changer leurs habitudes alimentaires, parce que les hormones sécrétées dans l'intestin et impliquées dans la faim et la satiété sont modifiées ».
«Par ailleurs, reprend le professeur Dagher, la pose de l'anneau gastrique est une technique qui est contre nature, dans le sens où on crée un obstacle aux aliments ». « La personne qui a eu recours à cette technique finit par contourner l'obstacle, parce que la faim est toujours présente, ajoute-t-il. Les hormones de la faim n'ayant pas été modifiées, le patient abuse des aliments liquides, mixés ou sucrés et finit par reprendre du poids. » Et de poursuivre : «L'anneau gastrique a une fausse réputation d'avoir une morbidité faible. On vend cette technique comme étant réversible, ce qui est faux. En fait, les interventions chirurgicales pour poser et déposer l'anneau multiplient considérablement la morbidité liée à cette technique, alors que son efficacité est très réduite. Dans notre centre, nous n'avons plus recours à cette technique. »
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Bypass et sleeve
Le bypass gastrique «consiste à court-circuiter une grande partie du tube digestif ». «Les aliments vont ainsi être absorbés dans la partie restante du tube digestif qui est plus courte, note le professeur Dagher. De ce fait, les aliments vont être mal ou pas suffisamment absorbés. Or une mauvaise absorption des aliments entraîne une mauvaise absorption des vitamines. Le patient va donc avoir des déficits vitaminiques qu'il va devoir compenser par des suppléments à vie. Il faut savoir que cette technique modifie le circuit digestif, dans le sens où les aliments passent par un nouveau circuit qui exclut l'estomac, la région biliaire, hépatique et pancréatique. Par conséquent, on ne peut plus avoir recours chez ces patients à l'endoscopie thérapeutique (enlever un calcul des voies hépatiques, etc.) ou diagnostique (faire une biopsie d'un nodule dans le pancréas, examiner un ulcère...). À mon avis, cela est rédhibitoire, d'autant qu'avec l'évolution technologique, l'endoscopie est de plus en plus utilisée de nos jours en complément à la chirurgie ou parfois pour remplacer celle-ci tout en restant moins agressive. Le bypass, qui est une intervention efficace mais agressive, doit donc être réservée à une certaine catégorie de patients, principalement ceux qui ne peuvent pas anatomiquement bénéficier de la sleeve. »
La sleeve ou gastrectomie en manchon est une procédure qui consiste à enlever quasiment les deux tiers de l'estomac, en pratiquant une section verticale. La continuité du tube digestif reste donc intacte. «Cette technique permet aussi d'enlever une grande partie de la ghréline, qui est l'hormone de la faim, constate le Dr Khoury. De ce fait, la sensation de faim baisse chez le patient. De plus, les aliments arrivent plus rapidement dans l'estomac, où se trouvent aussi d'autres hormones comme la GLP1, qui est l'hormone de la satiété. Celle-ci est donc ressentie plus rapidement. Avec cette technique, on met toutes les chances de son côté, sans pour autant modifier le plaisir alimentaire, ce qui n'est pas le cas avec les autres techniques qui, de plus, ne sont pas dépourvues d'effets secondaires. »
Avec le bypass par exemple, le patient souffrira du « dumping syndrome, c'est-à-dire du passage rapide du sucre dans l'intestin, ce qui va entraîner une hypoglycémie postprandiale », fait remarquer le professeur Dagher.
Prise en charge globale
Quid des résultats ? «La courbe de la perte du poids diffère d'un patient à un autre, fait remarquer le Dr Khoury. Au bout d'un an et demi toutefois, ils atteignent tous le poids désiré. À un an, le patient perd près de 50 % de son excès pondéral, avec l'anneau contre 75 à 80 % avec le bypass et près de 75 % avec la sleeve. Cependant, sur trois ans, la courbe entre le bypass et la sleeve se rejoint. »
Le professeur Ibrahim souligne que la sleeve reste la technique de choix, sauf chez les patients qui ne peuvent pas en bénéficier d'un point de vue anatomique, comme le fait d'avoir une hernie hiatale importante ou un antécédent chirurgical. Chez ces patients, le bypass est indiqué.
Quelle que soit la technique utilisée, elle reste incomplète sans un suivi pré et postchirurgical. «La chirurgie n'est qu'un aspect de cette prise en charge plus globale », affirme le Dr Dagher.
En quoi consiste ce suivi ? «Dans un premier temps, il s'agit de préparer le patient à la chirurgie, répond le Dr Khoury. Cette préparation a pour objectif de prévenir les morbi-mortalités chirurgicales, c'est-à-dire diminuer le taux de complications dues à une maladie associée à l'obésité. Pour cela, il est important de prendre en charge ces comorbidités avant le jour J. Cela va aider à réduire de manière significative les risques et les complications de la chirurgie. »
Comme tout acte opératoire, la chirurgie bariatrique n'est pas dépourvue de complications, les plus redoutées étant la fistule, c'est-à-dire l'infection, et l'hémorragie. « Mais le fait de traiter l'hypertension fait diminuer les risques d'hémorragie, observe le professeur Dagher. Traiter le diabète permet aussi de réduire les infections postopératoires. D'où l'importance de la prise en charge préopératoire. »
Le suivi postchirurgical revêt trois aspects : chirurgical, médical et diététique. Sur le plan chirurgical, « nous faisons un scanner systématique deux jours après la chirurgie, pour s'assurer qu'il n'y a aucun signe de complications, avance le professeur Dagher. Nous sommes les premiers à avoir proposé ce scanner afin de diagnostiquer précocement les complications pour pouvoir les traiter efficacement et le plus souvent par une simple endoscopie. Sur le long terme, il faut évaluer l'état de l'estomac et vérifier dans ce cadre l'absence de sa dilatation qui peut expliquer une reprise du poids, vérifier que le patient ne souffre pas de reflux... » Et d'insister : « Il est important donc de revoir le patient tous les six mois les deux premières années, puis une fois par an. »
Sur le plan médical, il s'agit d'évaluer l'évolution des comorbidités. « Une personne diabétique peut arrêter ses médicaments dans les deux tiers des cas, annonce le Dr Khoury. De même pour les personnes hypertendues. Dans la moitié des cas, ils se passent des médicaments. En ce qui concerne l'apnée, dans les deux tiers des cas, ils n'ont plus besoin d'un appareillage... C'est le volet le plus important du suivi postchirurgical et celui qui plaît le plus aux patients. »
D'un point de vue diététique enfin, il faut apprendre aux patients à manger, mais surtout les écouter et répondre à leurs besoins, et ce pour garantir les résultats de l'opération sur le long terme.
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