Négociations en cours entre les assureurs privés et les hôpitaux

Déjà étourdis par une inflation galopante et asphyxiés par les pénuries de plus en plus fréquentes, les Libanais ont également de plus en plus de mal à se soigner à moindres frais, de plus en plus d’hôpitaux refusant en effet de prendre en charge les patients qui les sollicitent, à moins que ces derniers ne règlent tout ou partie des frais engagés, dépendamment de la société d’assurances par laquelle ils sont couverts.

Selon plusieurs témoignages anonymes recueillis par L’Orient-Le Jour, des personnes ayant été hospitalisées ou ayant dû faire des examens dans des laboratoires d’analyses externes ont en effet rapporté avoir dû mettre la main à la poche, soit parce que leur assurance ne couvrait pas l’intégralité des montants exigés par l’établissement de soins, soit parce que ce dernier n’acceptait plus de travailler avec leur assureur. Des incidents dont le nouveau président de l’Association des compagnies d’assurances au Liban (ACAL) Élie Nasnas (élu en mai dernier) et le président du syndicat des hôpitaux privés Sleiman Haroun affirment avoir eu connaissance.

L’ACAL et le syndicat négocient depuis plusieurs semaines afin de fixer les nouvelles modalités auxquelles seront soumis les contrats couvrant les frais d’hospitalisation et autres dépenses médicales des assurés. Un accord pourrait être trouvé dès la semaine prochaine, selon l’ACAL qui ne s’est pas prononcée sur les pistes privilégiées.

Zone grise

Pour eux, il s’agit d’une conséquence directe de deux facteurs liés à la crise dans laquelle le Liban s’enfonce depuis près de deux ans : la dépréciation de la livre par rapport au dollar sur le marché parallèle (18 500 livres pour un dollar hier pour une parité officielle de 1 507,5 livres) ; ainsi que les incertitudes concernant le maintien des mécanismes de subvention de la Banque du Liban pour couvrir certaines importations, dont plus précisément celles de médicaments et de matériel médical.

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« On est en pleine zone grise, vu que d’une part les établissements mettent les assurés à contribution au détriment des modalités du contrat, mais que d’autre part ces mêmes contrats étaient conclus en fonction de paramètres que les incertitudes actuelles ont rendus difficiles à appliquer, malgré les ajustements convenus depuis le début de la crise », résume Élie Nasnas. Comme lui, Sleiman Haroun évoque de son côté « une situation qui change tous les jours, ce qui rend la tâche très difficile pour toutes les parties ». Il ajoute que la situation est encore plus compliquée avec les mutuelles.

« Voici ce qui se passe : en temps normal, les hôpitaux et les compagnies d’assurances s’entendent sur un certain nombre de tarifs et de conditions qui prennent en compte les coûts engagés par le prestataire de santé d’un côté et les primes versées par les assurés de l’autre, le tout pour une période donnée », explique Aline Kamakian, entrepreneuse et consultante en assurances. « Or aujourd’hui, les coûts engagés par les hôpitaux ne sont plus les mêmes, qu’il s’agisse du matériel médical, des médicaments, des salaires des professionnels de santé qu’il faut majorer pour qu’ils ne partent pas ailleurs, ainsi que des autres dépenses de fonctionnement (dont la facture des générateurs privés, qui ne cesse d’augmenter avec la dépréciation de la livre et l’augmentation du rationnement d’Électricité du Liban). Et les assureurs, qui calculent majoritairement les primes demandées à leurs clients soit en fonction du taux officiel, soit en fonction de celui de 3 900 livres appliqué pour les retraits de dollars bancaires, ne sont pas en mesure de prendre en charge des frais payés en “dollars frais” ou en livres sur la base du taux en vigueur sur le marché parallèle », ajoute-t-elle, avant de conclure : « Les deux bords sont dans leur droit en quelque sorte, parce qu’ils ne sont pas responsables de la situation et doivent eux aussi faire le nécessaire pour poursuivre leur activité. »

Le terme de « dollar bancaire » ou « lollar » a été employé par certains experts pour désigner les devises enregistrées sur des comptes dont les banques ont restreint l’accès depuis novembre 2019 et qui peuvent être décaissés en livres depuis une circulaire de la Banque du Liban publiée en avril 2020

(n° 151). À l’opposé, les dollars « frais » désignent ceux en espèces ou qui sont transférés depuis l’étranger. Ils peuvent être échangés au taux du marché parallèle ou déposés sur des comptes spéciaux à partir desquels ils peuvent être retirés en dollars, comme le prévoit un autre texte de la BDL publié en avril (circulaire n° 150). Depuis le début de la crise, les assureurs et les hôpitaux s’étaient entendus pour trouver des solutions décomposant les paiements, avec une partie en dollars frais, ou son équivalent en livres au taux du marché parallèle, et une autre en dollars bancaires (réglée par chèque). « Le problème, c’est qu’aujourd’hui, tous les fournisseurs demandent du cash », déplore Aline Kamakian.

Le coût du matériel médical

La rigidité du marché sur ce point s’explique aussi bien par l’impact des restrictions bancaires que par les dysfonctionnements des mécanismes de subvention de facto mis en place par la BDL à partir d’octobre 2019, officiellement pour limiter l’inflation des prix en livres. Ils offrent en théorie la possibilité pour les importateurs de carburant, de blé, de certaines denrées alimentaires, de médicaments et de matériel médical d’échanger leurs livres contre des dollars au taux officiel pour payer l’essentiel des factures dues à leurs fournisseurs (85 % du total pour les médicaments et le matériel médical), à charge pour eux de fournir les dollars restants (15 %). Les dollars vendus par la BDL proviennent de ses réserves en devises qui ont fondu depuis le début de la crise pour plusieurs raisons, dont le fait qu’elles ont servi à subventionner le taux dollar/livre pour les importateurs concernés, un argument invoqué par les autorités pour justifier la nécessité de rationaliser ces mécanismes, voire d’en lever une partie.

Mais dans les faits, une partie de ces mécanismes ne fonctionnent quasiment plus depuis 2020, comme l’a confirmé à L’Orient-Le Jour la présidente du syndicat des importateurs de matériel médical, Salma Assi, évoquant « quelques paiement effectués au compte-gouttes » sur des dossiers pourtant validés l’année dernière. Un constat partagé par les importateurs de produits pharmaceutiques, qui sont régulièrement montés au créneau ces derniers mois pour critiquer les retards de paiement de la BDL ou le fait qu’elle n’approuvait plus de nouveaux dossiers depuis quelque temps.

L’instabilité de cette conjoncture, renforcée par l’inaction de la classe dirigeante – l’ambassadrice de France Anne Grillo a évoqué mercredi une « incapacité (…) à faire primer l’intérêt général du Liban sur leurs intérêts particuliers » –, rendrait pour le coup inopérant tout nouvel accord entre les assureurs et les établissements de santé qui n’en tiendraient pas compte. C’est donc assez logiquement que les solutions actuellement évoquées pour ajuster le montant des primes et les taux de couverture tendent toutes vers leur ajustement sur le cours réel de la livre par rapport au dollar. « Nous ne pouvons plus faire nos calculs en tenant compte des dollars bancaires ou de la parité officielle, que ce soit pour le calcul des primes ou des prises en charge », constate Élie Nasnas. « La crise du secteur bancaire et de la livre pose beaucoup de problèmes aussi bien pour calculer les coûts que pour décider quels moyens de paiement peuvent être acceptés. C’est pour cette raison qu’il est préférable de fixer un cadre qui nous permettra d’ajuster régulièrement certains paramètres en fonction de l’évolution de la situation, notamment au niveau du taux dollar/livre », conclut Sleiman Haroun.

La possibilité que les primes soient désormais fixées, voire exigées, en dollars ou qu’un système de franchise soit établi pour les demandes de couverture médicale, sur le modèle de ce qui se fait dans le secteur des assurances automobiles, fait partie des possibilités évoquées dans le débat public. Enfin, si les arguments des secteurs concernés sont légitimes, il n’en reste pas moins que les ajustements qu’ils vont être contraints de faire vont alourdir la facture totale pour les assurés du privé, dans un pays où le taux de pauvreté atteignait déjà 55 % il y a environ un an (selon une étude de l’Escwa) et où le système de sécurité sociale subit lui aussi le contrecoup de la crise.