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Dans les coulisses de la médecine, on revient à une médecine archaïque

Dans les coulisses de la médecine, on revient à une médecine archaïque

Photo d’illustration Bigstock

Quand on me demande quel est mon métier, je réponds : « Anatomo-pathologiste. » Une réponse qui soulève souvent une seconde question : « Qu’est-ce que c’est ? On connaît l’anatomie et la pathologie, mais l’anatomo-pathologie ? »

L’anatomo-pathologie ou « anapathe » est la spécialité médicale qui s’occupe de la prise en charge des liquides, des frottis, des biopsies tissulaires et des pièces opératoires (les organes ou les tissus prélevés lors d’une intervention), qui serviront au diagnostic de maladies bégnines ou malignes et qui permettront, ultérieurement, une prise en charge adéquate par le médecin traitant.

Bien entendu, c’est la pathologie maligne qui inquiète le plus le patient. Mais celui-ci n’est souvent pas au courant de toute la procédure nécessaire pour atteindre le diagnostic correct, établir les facteurs pronostiques et déterminer les possibles cibles thérapeutiques. Depuis trente ans, cette branche de la médecine a évolué à l’instar de toutes les autres. Désormais, elle nécessite des techniques complémentaires coûteuses – notamment par les temps qui courent – comme l’immunohistochimie (une technique de recherche d’antigènes avec des anticorps dans le but d’identifier la nature des cellules – dans le cas de métastases par exemple, elle permet de déterminer l’organe de départ de la tumeur) ou certains marqueurs nécessaires à la thérapeutique ou le pronostic de la maladie et de technique de pointe comme la biologie moléculaire. Il semble toutefois que la Caisse nationale de Sécurité sociale (CNSS) et le ministère de la Santé ne s’en rendent pas compte. Les tarifs de remboursement fixés par ces deux instances restent inchangés depuis plus de vingt ans.

Quelques exemples pratiques s’imposent. Au Liban, les cancers les plus fréquents sont ceux du poumon, du sein, de la prostate et du côlon, suivis des pathologies hémo-lympathiques, c’est-à-dire des maladies du sang et des ganglions, si on ne compte pas les cancers cutanés dans leur ensemble. Je ne dispose pas de chiffres exacts, puisque les derniers recensements datent de 2016.

Passons ensemble une petite revue du diagnostic et de la prise en charge de ces cancers.

– Un diagnostic d’un cancer du poumon nécessite au moins deux anticorps en immunohistochimie, voire six ou plus pour déterminer la nature exacte du cancer et, par la suite, le traitement adéquat. Une fois le diagnostic établi, des marqueurs supplémentaires (ALK, EGFR, PDL-1) doivent être testés soit en immunohistochimie, soit par des techniques de biologie moléculaire afin de déterminer les facteurs pronostiques et les possibilités thérapeutiques.

– Un diagnostic de cancer du sein est souvent évident, mais quelquefois suspect, nécessitant une immunohistochimie complémentaire pour confirmation. Une fois le diagnostic établi, certains marqueurs (récepteurs hormonaux, HER-2-NEU et index de prolifération) sont essentiels à détecter pour assurer une thérapie idéale et cela se détermine à l’aide, encore une fois, de marqueurs immunohistochimiques et parfois de techniques de biologie moléculaire supplémentaires.

– Le diagnostic d’un cancer de la prostate est, lui aussi, souvent évident, mais lorsque les cas sont suspects deux anticorps sont quelquefois nécessaires pour trancher.

– Le cancer du côlon nécessite plusieurs marqueurs moléculaires (BRAF, NRAS, KRAS) ou immunohistochimiques (MSI) pour déterminer le pronostic et la conduite à tenir.

– Nous arrivons enfin aux pathologies hémo-lymphatiques qui me touchent particulièrement en raison de mon intérêt spécifique et de ma formation plus poussée dans ce domaine. J’ai l’impression de devoir revenir à l’une des premières classifications des lymphomes établie en 1966 par Rappaport (l’un des premiers médecins à avoir étudié et établi la classification des lymphomes), qui se basait uniquement sur l’observation au microscope des cellules et de leur description morphologique, et qui aujourd’hui est complètement obsolète. La nouvelle classification de l’Organisation mondiale de la santé, qui remonte à 2016, se base non seulement sur « l’identité » des cellules, c’est-à-dire sur les marqueurs qu’ils expriment par technique d’immunohistochimie (en moyenne huit anticorps nécessaires), mais également sur les différentes anomalies génétiques détectées par biologie moléculaire.

Au vu de la situation actuelle par laquelle passe le Liban, il ne s’agit pas de parler de business, mais de survie. Ma spécialité indispensable au diagnostic des maladies et de leur prise en charge adéquate par la suite, même si elle se trouve dans les coulisses de la médecine, souffre depuis des décennies. Outre le fait que depuis des mois, les seules pathologies qu’on diagnostique sont des cancers agressifs à des stades avancés (en raison du Covid-19, mais aussi des difficultés financières par lesquelles passent les Libanais dont beaucoup ne bénéficient pas d’une couverture médicale), nous semblons dans l’incapacité de pouvoir continuer à opérer de manière morale et correcte vis-à-vis du patient. Nos diagnostics sont flous et incomplets, mais ils sont surtout insuffisants pour pouvoir traiter de manière adéquate. Cela semble peut-être futile devant la crainte d’être à court de médicaments, d’anesthésiants ou d’oxygène, mais cela reste essentiel afin de maintenir un niveau médical humain.

Pour expliquer tout cela de manière concrète, aujourd’hui, en raison de la crise, un seul anticorps nous coûte près de 20 dollars. Un chiffre qu’il faut bien sûr convertir au taux de change du jour, qui flambe au quotidien de façon incohérente. Et là on revient au problème de mathématiques quotidien : sachant que la CNSS ne rembourse que 144 000 livres pour un examen d’immunohistochimie, combien d’anticorps peut-on effectuer pour couvrir au moins nos frais ? Dans quelques jours, la réponse sera un seul. À la lueur des données procurées ci-dessus, combien de diagnostics ou d’examens dans un but thérapeutique ou pronostic pourrons-nous effectuer ? Aucun. Qui devra supporter le coût de ces examens ? Le patient, le laboratoire, ou l’hôpital ?

J’ai l’impression de revenir à une médecine primitive que je n’ai pas connue. L’un des patrons de mon père, lui aussi anapathe, lui disait, il y a exactement cinquante ans, avant l’ère de l’immunohistochimie et de la biologie moléculaire : « Quand je regarde une tumeur à cellules fusiformes (c’est une description purement morphologique d’un grand nombre de tumeurs pour lesquelles il existe une multitude de diagnostics possibles, comme on l’a découvert par la suite), j’ai l’impression qu’elle me dit tu ne sauras jamais ce que je suis. » Au rythme où les choses vont, nous retournerons rapidement à cette ère et nous ne pourrons que dire au patient que c’est « malin » et « grave », au lieu de lui procurer une médecine de précision et de pointe. Heureux encore qu’on n’ait pas à revenir à l’Antiquité où l’anapathe se limitait à l’examen macroscopique à l’œil nu.


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Quand on me demande quel est mon métier, je réponds : « Anatomo-pathologiste. » Une réponse qui soulève souvent une seconde question : « Qu’est-ce que c’est ? On connaît l’anatomie et la pathologie, mais l’anatomo-pathologie ? »

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