La transidentité n’est pas un choix. Tout comme l’homosexualité.
Le terme de personnes « trans » (du latin « qui va au-delà » de son état initial) correspond aux personnes vivant ou s’identifiant dans un genre différent de celui associé au sexe constaté à leur naissance. Née femme, la personne ne supporte pas son corps de femme et souhaite être un homme et vice versa. La 11e version de la classification internationale des maladies (CIM-11) adoptée en 2018 abandonne la notion de « transsexualisme » et dépsychiatrise cette condition. Cette dernière est transférée du chapitre des affections psychiatriques, vers celui des affections liées à la santé sexuelle. La dernière version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM 5) adoptée en 2013 distingue par ailleurs la « dysphorie de genre qui s’accompagne d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social », de « l’incongruence de genre qui n’est pas en soi un trouble mental ».
Il est donc clair que cette condition, tout comme l’homosexualité, sort de nos jours du cadre des maladies mentales.
Les personnes transgenres sont exposées à un risque accru de problèmes de santé dont les plus étudiés sont le sida et autres infections sexuellement transmissibles, les troubles de santé mentale et la consommation de substances psychoactives. En effet, il existe une surexposition de la population transgenre par rapport à la population générale pour l’infection VIH. Par ailleurs, les personnes transgenres sont exposées à un risque d’idées et de conduites suicidaires tout au long de leur vie. L’association entre discrimination et idées suicidaires passe par le développement d’une dépression. Enfin, concernant la vulnérabilité psychosociale, la précarité matérielle qui touche de nombreuses personnes transgenres est directement liée à la stigmatisation dont elles sont victimes. Ainsi, la révélation de leur souhait de changer de sexe (coming out) peut être suivie de rupture ou de violences : rupture des liens familiaux, mise à la rue, déscolarisation, perte d’un emploi ou difficultés à trouver un emploi. Ces ruptures peuvent conduire à des situations d’isolement qui ont des conséquences sur la santé psychique et somatique de ces personnes.
L’évaluation de la personne qui demande à changer de sexe devrait être faite par un psychiatre/psychologue, un endocrinologue et un chirurgien. Une bonne évaluation est le seul véritable rempart contre un éventuel regret après une chirurgie désormais irréversible.
Par ailleurs, les personnes qui tentent d’accéder à des soins pour faire aboutir leur désir de changer de sexe redoutent souvent les rencontres avec les cliniciens, leurs expériences de souffrance étant confrontées à de lourdes mesures de vérification. Il s’agit d’accueillir le patient dans sa demande, d’accueillir sa famille, de les entendre dans ce qu’ils disent d’eux-mêmes, afin de permettre une réflexion intégrée, sans rabattre les faits cliniques sur des critères diagnostiques ou des préjugés dogmatiques. Face à la complexité de cette clinique, toutes les décisions thérapeutiques doivent être à la fois collégiales et pluridisciplinaires.
Par la suite, l’accompagnement de la personne par un psychiatre ou un psychologue serait utile durant le parcours, pour prendre en compte le retentissement psychique des transformations du corps et les impacts de la transition sur la vie personnelle. Cela se fait durant ce qu’on appelle communément « un parcours de transition ».
Ces parcours de transition devraient reconnaître pour les personnes qui les demandent si ardemment leur libre choix à l’âge adulte, c’est-à-dire leur autodétermination, permettre un choix éclairé en améliorant l’accès à l’information, rendre possibles des parcours de transition médicale, faisant une plus grande place au travail en réseau, dépsychiatriser l’entrée dans les parcours, tout en permettant un accompagnement en santé mentale si cela est nécessaire.
Le consentement éclairé à l’âge adulte est considéré comme le moyen le plus clair de protéger l’autonomie de ces personnes. Dans le cas de l’hormonothérapie, de nombreux médecins s’estiment incapables de savoir bien les prescrire et y sont peu formés.
Après une bonne évaluation pluridisciplinaire, les actes chirurgicaux ont généralement des répercussions positives dans le futur. Bien préparés, dans leur majorité, les patients expriment un bien-être psychologique et sexuel après l’opération.
Les données sur les résultats à long terme des traitements hormonaux et chirurgicaux indiquent que les personnes atteintes de dysphorie de genre peuvent avoir un avantage substantiel concernant leur évolution psychosociale.
L’accès aux soins de transition ne constitue pas un « confort » mais un enjeu vital en termes de bien-être, d’image de soi, de vie personnelle, de santé globale et aussi de vie sociale. Pour cela, il faut donc un bon diagnostic et une évaluation convenable du trouble de l’identité sexuelle, suivi d’une expérience en vie réelle dans le sexe opposé, puis une hormonothérapie précédant une chirurgie.
L’entretien initial doit permettre de comprendre où en est la personne dans son éventuelle transition, comment celle-ci s’est déroulée, quels ont été les impacts (positifs et/ou négatifs sur l’entourage, la santé physique et mentale, les ressources de la personne) ainsi que son niveau d’information. Il doit également permettre de recueillir les besoins ressentis par la personne, les projets éventuels de soins médicaux d’affirmation de genre et les besoins en matière de soutien.
La personne trans devrait bénéficier du droit fondamental à la non-discrimination en raison de son identité de genre. La non-discrimination s’applique en particulier à l’accès aux soins.
Le cadre éthique préalable à une bonne posture professionnelle auprès des personnes trans demeure celui de la bientraitance.
En s’installant durablement dans le temps, qui compte plusieurs années, et après un avis collégial et pluridisciplinaire, ce choix de changer de sexe ne constitue pas un effet-mode, n’est pas un choix cosmétique, ne peut être généré par les réseaux sociaux, n’est pas contaminant, mais relève d’une vraie souffrance intérieure. L’augmentation de la fréquence de la demande de changement de sexe s’explique principalement par une meilleure acceptation sociale et une plus grande visibilité des personnes transgenres, ce qui permet à davantage d’individus de s’identifier et de s’exprimer ouvertement. Le grand psychiatre et académicien Jean Delay avait dès les années cinquante du XXe siècle signalé que cette condition ne pouvait relever de la psychiatrie.
Tout cela nous amène à conclure qu’un parcours de transition souhaité par la personne à l’âge adulte afin de se débarrasser de cette incompatibilité de vivre avec un corps qu’elle ne supporte plus dans l’état où il est n’est pas un choix politique, ni un choix sociétal qui est dans l’air du temps, mais une réelle condition médicale qui doit être traitée et suivie avec le même respect, la même déférence et la même considération que tout autre soin médical délivré à une personne souffrante.
Professeur Sami RICHA
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