COMMENTAIRE Le retour de la tuberculose

Par Annunziata Faustini* Des générations de médecins, d’hommes politiques et de professionnels de la santé se sont battues pour vaincre la tuberculose. Mais, après des années d’accalmie, la maladie fait son grand retour. Sa résurgence dans le monde occidental, depuis 1992, était initialement attribuée au VIH. Cependant, d’autres facteurs responsables de l’augmentation du nombre de cas, tels que l’immigration et un type particulier de tuberculose pharmacorésistante, ont émergé au fil des années. L’Organisation mondiale de la santé a élaboré une stratégie pour lutter contre la recrudescence de la tuberculose, dont une thérapie répondant à des normes adaptées en matière de médicaments, de posologie et de période de prescription. La tuberculose multirésistante (TBMR), qui regroupe toutes les formes de la maladie résistant aux thérapeutiques habituelles à base d’isionazide et de rifampicine, représente une menace sérieuse : le traitement traditionnel étant moins efficace, la transmission de la TBMR poursuit son chemin. Lorsqu’elle n’est pas traitée correctement, la maladie devient multirésistante. L’échec du traitement fait donc partie soit de la cause, soit de la conséquence de l’apparition de cette forme de tuberculose. Il est pour l’heure nécessaire de mettre au point une thérapeutique et une stratégie plus complexes de contrôle de la maladie, afin de guérir le plus grand nombre de cas possible, d’empêcher la pharmacorésistance et d’amoindrir la transmission de l’infection. L’OMS recommande la DOTS (Directly Observed Therapy Strategy), stratégie de traitement sous supervision directe, et s’est fixé pour objectifs de dépister au moins 70% des cas infectieux et d’en guérir 85%. Afin d’identifier les facteurs d’échec des traitements de la tuberculose en Europe, nous avons mené une étude systématique, qui a porté sur vingt-six rapports publiés et couvert treize pays (ex-URSS, Pologne, République tchèque et Roumanie, en Europe orientale, et Allemagne, Danemark, Espagne, France, Irlande du Nord, Italie, Pays-Bas, Suède et Suisse, en Europe occidentale) sur la période s’étalant de 1988 à 2001. Il ressort qu’en moyenne 74,4% des traitements curatifs sont «efficaces», ce qui n’atteint pas l’objectif de 85% de l’OMS. Les soins ont été «inefficaces» dans 12,3% des cas, et dans 6,8% des cas, les patients sont décédés. À l’inverse, les traitements contre la TBMR ont été un succès. Nous avons constaté de nets progrès parmi les groupes comprenant au moins 10% de TBMR. Il est étonnant de noter que ces rapports n’ont pas établi de lien entre les effets thérapeutiques et le statut d’immigrant, probablement en raison d’une approche sans distinction des nationalités. Les retombées cliniques et de santé publique mises en évidence par les résultats sont les suivantes : • Étant donné que la proportion de traitements efficaces est inférieure à 85%, une révision des programmes nationaux de contrôle de la tuberculose s’avère nécessaire dans la plupart des pays européens. • La multirésistance est l’obstacle majeur qui se dresse face au contrôle de la maladie en Europe. • Le suivi des immigrants en fonction de leur pays d’origine, de leur période d’immigration et de leurs antécédents thérapeutiques contribue à définir les risques de TBMR auxquels ils sont exposés. • Les données thérapeutiques doivent être décrites de façon plus systématique afin de pouvoir identifier et rectifier les éléments inappropriés des traitements de la tuberculose en Europe. Si certaines caractéristiques de la thérapie, notamment l’interruption du traitement, sont des déclencheurs notoires de la multirésistance, il importe d’analyser d’autres paramètres liés aux systèmes de santé, comme le type de médicaments prescrits et la durée du traitement, en vue d’améliorer les programmes de contrôle. À titre d’exemple, l’une des études sur lesquelles nous nous sommes penchés montre que les thérapies, dont les phases initiale ou secondaire ne répondant pas à des normes, se soldent soit par un échec, soit par le décès du patient. En outre, une partie de la prise en charge des patients est responsable de l’interruption de la thérapie, ce qui témoigne de difficultés d’accès aux services de santé. Les barrières structurelles ne sont pas les seules en cause dans cet état de fait : il arrive que les patients nés à l’étranger interrompent leur traitement en raison d’un manque de confiance dans le diagnostic et dans les soins, ou qu’ils ne tiennent pas compte des symptômes mineurs de la maladie. Il arrive également que ceux qui se sentent mieux à l’issue du traitement initial n’aillent pas jusqu’au bout de la thérapie. Il convient d’étudier des paramètres sociaux, autres que le lieu de naissance, pour déterminer l’origine de la multirésistance. En Suisse, ce sont généralement les demandeurs d’asile et les réfugiés qui interrompent leur traitement. À Hambourg, l’absence de domicile fixe, la toxicomanie intraveineuse et l’alcoolisme sont associés à cette interruption. En Espagne, elle est liée, de même que la séropositivité, à l’absence de domicile fixe, et la toxicomanie intraveineuse met en péril le succès de la thérapie. En outre, j’estime qu’il existe un lien entre le bien-fondé de la thérapie et les choix politiques des pays. La DOTS n’est pas mise en œuvre dans tous les pays européens, notamment en raison d’un désaccord sur la question de savoir si le traitement est un devoir ou un droit. Les professionnels de la santé publique soutiennent qu’il faut imposer le traitement aux patients à risques, ou à ceux qui ne parviennent pas à le suivre jusqu’au bout – point de vue que leurs détracteurs jugent à l’encontre des libertés individuelles. À moins d’intensifier la lutte contre la tuberculose, bon nombre de systèmes de santé pourraient se retrouver face à un obstacle plus concret: celui de garantir une capacité d’organisation et des ressources économiques suffisantes pour que le nombre croissant de patients qui en font la demande, ou en ont besoin, soit en mesure de suivre un traitement. (*) Annunziata Faustini est médecin à l’unité épidémiologique de l’Agence régionale de santé publique de Lazio, en Italie, et fut responsable de la surveillance des maladies infectieuses de 1996 à 2002. © Project Syndicate. Traduit de l’anglais par Magali Decèvre.