Anthony B. Miller est professeur émérite à l'école Dalla Lana de santé publique de l'Université de Toronto.
Le dépistage du cancer du sein est considéré depuis longtemps comme l'un des meilleurs moyens pour réduire la mortalité liée à cette maladie. C'est pourquoi les doutes exprimés récemment quant à son efficacité – doutes encore renforcés par la publication en février dernier du résultat de vingt-cinq ans de suivi d'une cohorte de femmes au Canada – ont causé beaucoup d'émoi. Comment est-il possible que le dépistage du cancer du sein, censé détecter la maladie à un stade précoce, n'entraîne pas une diminution de la mortalité ?
Pour comprendre les limites du dépistage, il faut comprendre son processus. Des personnes apparemment en bonne santé passent une mammographie (une radio des seins) pour détecter une maladie insoupçonnée. En cas de détection d'une anomalie, un test diagnostic est réalisé pour confirmer la présence d'un cancer. Si le résultat est positif, le traitement commence.
La première limite du dépistage est évidente: sans diagnostic exact et sans traitement disponible, le dépistage ne sert à rien. Mais il se pose une autre question: le dépistage remplit-il l'objectif qui lui est assigné, à savoir: réduire la mortalité du cancer du sein?
Il y a déjà eu plusieurs tentatives d'évaluation de l'impact du dépistage sur la population générale au moyen d'études d'observation. Mais ces évaluations, basées sur une comparaison entre des groupes pris au hasard, tendent à donner des résultats biaisés. Aucune n'a pu prendre en compte les différences de traitement. Et surtout, aucune n'a mesuré une diminution de cancer du sein à un stade avancé dans le groupe ayant passé un dépistage, or c'est le critère d'efficacité de ce dernier.
Les études d'observation n'ayant pas donné de résultats satisfaisants, les scientifiques ont choisi une procédure mise au point il y a des années pour évaluer les médicaments contre la tuberculose: des essais randomisés. La première étape consiste à sélectionner des femmes présentant un risque relativement élevé de développer un cancer du sein et à les répartir de manière aléatoire dans deux groupes, l'un qui suit un dépistage et l'autre non (le groupe témoin).
Dans les deux groupes, les femmes qui développent un cancer du sein sont soignées au mieux, dans la mesure du possible selon le même protocole que celui appliqué aux autres participantes (compte tenu du degré d'évolution de la maladie au moment du diagnostic). Les chercheurs suivent l'évolution des patientes pendant de nombreuses années pour comparer le taux de mortalité dans les deux groupes.
En Amérique du Nord, où pour des raisons éthiques la randomisation suppose le consentement éclairé des participants, seuls deux essais de ce type ont eu lieu, avec mammographie et examen annuel des seins en ce qui concerne le groupe dépisté. Le premier a eu lieu à New York dans les années 1960, le second a débuté au Canada dans les années 1980 avec, dans le groupe témoin, un examen mammaire unique pour les femmes âgées de 40 à 49 ans et un examen annuel pour les femmes âgées de 50 à 59 ans.
En Europe, un essai a débuté dans les années 1970 au Royaume-Uni, comportant également examen mammaire et mammographie pour le groupe dépisté. Un essai britannique plus récent, réalisé sur des femmes âgées de 39 à 41 ans, incluait seulement une mammographie et il en a été de même dans l'essai suédois qui a eu la plus grande ampleur de tous. Bien que les résultats de ces différents essais ne soient pas cohérents, la conclusion est claire: le dépistage du cancer du sein ne diminue pas la mortalité.
Les essais qui concluent à une baisse significative de la mortalité sont généralement plus anciens et comportaient d'autres facteurs qui induisaient un biais dans les résultats. Ainsi l'essai suédois portait sur des groupes de population randomisés au niveau local, et la valeur de la comparaison entre le groupe de femmes dépistées et le groupe témoin n'a pas été confirmée. Par ailleurs, l'essai a été conduit avant que les traitements modernes de cancer du sein ne soient disponibles.
Des essais plus récents, tel celui mené au Royaume-Uni, montrent au mieux un bénéfice non significatif du dépistage. Le résultat du suivi pendant vingt-cinq ans de l'essai canadien (sans doute le plus précis, étant donné que les femmes étaient soigneusement classées en fonction des facteurs de risque et qu'elles avaient accès aux traitements les plus récents) est encore plus accablant. Il a montré non seulement l'absence de bénéfices liés au dépistage, mais il a également souligné l'un de ses inconvénients majeurs: le sur-diagnostic. 22% des femmes ayant subi un dépistage ont fait l'objet d'un sur-diagnostic. Autrement dit, leur cancer n'aurait pas été cliniquement détectable durant le restant de leur vie. Si l'on ajoute à cela les cancers in situ (les cancers à un stade précoce qui n'ont pas atteint les tissus voisins), le taux de sur-diagnostic atteint 50%.
Avec un bon dépistage, le sur-diagnostic est inévitable. Le problème tient au sur-traitement qui suit, en raison de l'absence de tests fiables pour identifier les lésions qui nécessitent véritablement une intervention médicale.
Beaucoup de femmes qui croient que le dépistage a sauvé leur vie avaient un cancer non évolutif (une lésion indolente d'origine épithéliale) qui n'aurait pas progressé avant qu'elles ne meurent d'autre chose. Par contre, les cancers très agressifs qui engagent le pronostic vital peuvent apparaître entre deux dépistages. Dans les cas les plus graves, le dépistage n'aurait pas changé grand-chose.
Aussi les efforts engagés pour un meilleur dépistage vont-ils sans doute faire plus de mal que de bien, car ils vont se traduire par une augmentation des sur-diagnostics et n'amélioreront pas le sort des femmes touchées par les cancers les plus agressifs. Il faudrait pouvoir évaluer le véritable risque encouru par les malades et trouver de nouveaux traitements plus efficaces. Il est temps de reconnaître que le dépistage du cancer du sein ne permet pas de sauver des vies et de chercher une stratégie de
remplacement.
© Project Syndicate 2014. Traduit de l'anglais par
Patrice Horovitz.
Anthony B. Miller est professeur émérite à l'école Dalla Lana de santé publique de l'Université de Toronto.
