La parole aux médecins Le système médical actuel au Liban est en faillite

Le système de santé libanais est en crise. Le futur gouvernement qui verra le jour après les élections aura la lourde tâche de reconstruire le pays. Il devra se pencher également, en priorité, sur les problèmes de santé et du système médical. Car le système actuel est en faillite ; il est injuste, inégal et favorise une médecine à double vitesse. Les militaires et les membres des forces de sécurité ayant leur structure autonome (Hôpital militaire), le présent article aborde le système civil. Le système de couverture de santé publique comporte la caisse de Sécurité sociale et le ministère de la Santé. Ces deux organismes sont actuellement en faillite et tardent à s’acquitter de leurs dûs aux hôpitaux et aux médecins. De ce fait, les lits dans les établissements hospitaliers attribués au ministère et à la caisse de Sécurité sociale sont très rares et très disputés dans les grands hôpitaux renommés, en général, et ceux de Beyrouth, en particulier. Ces places sont rapidement épuisées dès le milieu du mois… Ainsi, dans certains hôpitaux, on ne peut être hospitalisé qu’en se surclassant, c’est-à-dire en payant une rallonge. Les hôpitaux rechignent donc à prendre les patients couverts par le système public. Les places attribuées au ministère sont souvent réservées aux cas extrêmement graves qui se présentent aux urgences et qui ne bénéficient d’aucune couverture. Là aussi, les consignes sont de ne prendre que les « mourants », faute de moyens et de places. Les autres malades ou les urgences « relatives » (c’est-à-dire qui ne représentent pas un danger vital immédiat, comme une appendicite non compliquée, une infection rénale ou pulmonaire) sont dirigés vers les hôpitaux gouvernementaux. Ce n’est que lorsqu’on a la chance de trouver une place dans un hôpital gouvernemental que le transfert s’effectue en ambulance, car la Croix-Rouge, souvent débordée, ne se déplace que si la famille du malade a réussi à trouver cette fameuse place dans l’un ou l’autre des hôpitaux publics. La plupart du temps, ces transferts se font en voiture privée, dans des conditions désastreuses qui impliquent la responsabilité de l’hôpital initial, du médecin et de la famille du patient. Il en résulte une perte de temps effroyable en termes de préjudice et de séquelles pour le patient, sans garantir que le malade sera acheminé vers l’hôpital approprié, avec un bon suivi et des soins adaptés à son état. Les hôpitaux gouvernementaux, quant à eux, varient en terme de qualité d’un hôpital à un autre. Si les soins prodigués sont décents et corrects pour la plupart, ces hôpitaux manquent aussi de places, de moyens et peuvent être vétustes. Les médecins de renom ou les étudiants des principales facultés, hormis l’Université libanaise, les désertent. Le manque de moyens du système public apparaît aussi à d’autres niveaux : les ambulances de la Croix-Rouge ou de la Défense civile sont pauvres et vétustes. Là aussi, les moyens manquent. Il n’y a pas de médecins ni beaucoup de matériel dans les ambulances. Heureusement, la bonne volonté et l’efficacité de nos secouristes, qui sont parmi les meilleurs au monde, permettent de maintenir un minimum de sécurité. Malheureusement, la coordination entre les premiers secours et les hôpitaux est inexistante, ce qui fait que les victimes sont évacuées vers le plus proche hôpital sans bilan, donc sans savoir si, à l’arrivée, il y aura une place ou une structure de soins adaptée pour la pathologie du malade évacué. Pas de plan catastrophe Le manque de régulation, comme le Samu en France, se fait cruellement ressentir au niveau des urgences des hôpitaux. Il y a aussi le manque de plan rouge ou de plan catastrophe, pour un pays exposé aux attentats et aux voitures piégées, sans compter une éventuelle catastrophe naturelle. Les premiers secours au Liban sont efficaces et pleins de bonne volonté, mais souffrent de cette absence de coordination et de poste de commandement avancé en cas de catastrophe. Le ministère de la Santé est aussi absent dans le domaine de la prévention. Sans rentrer dans le domaine de la sécurité routière, qui relève des infrastructures et du développement, l’absence de prévention simple, comme la recommandation du port du casque pour les motards libanais inconscients, est un exemple. L’absence de mise à jour de la couverture vaccinale pour la population adulte contre les maladies les plus élémentaires (tétanos, polio), l’insuffisance des statistiques nationales et de chiffres de santé, la rareté des aménagements publics accessibles aux handicapés sont d’autres exemples de ce vide institutionnel. Et la liste est encore longue. Le paradoxe de la médecine au Liban est qu’elle est très performante pour les opérations sensibles et les spécialités de pointe alors que les préceptes de base ne sont pas suivis (comme les préventions vaccinales, prévention des accidents de travail). La dictature des assurances Pour toutes les raisons énumérées ci-dessus et à l’heure où une grande partie des Libanais ne bénéficient pas de la couverture de la Sécurité sociale, une autre partie s’est affiliée, elle, au régime des assurances privées, à l’exception des plus inconscients ou des plus pauvres, qui paient toujours le prix le plus lourd. Ces assurances deviennent toutes puissantes, contrôlent toutes les prescriptions, décident des modalités de remboursement sans grande possibilité de recours également pour les patients et pour les médecins. Il faut garder à l’esprit que les compagnies d’assurances sont des organismes privés à but lucratif. Leur pouvoir peut donc paraître excessif. Ainsi, par exemple : – elles ont le loisir de connaître le dossier de chaque patient, ses antécédents et son histoire, ce qui est une entorse grave au secret médical et au code de déontologie de notre profession. Si par malheur un patient ne communique pas ses antécédents, il se voit refuser son assurance. Cette pratique est particulièrement grave de conséquences sociales et financières pour les patients atteints de maladies dont on aimerait garder une certaine confidentialité, comme le sida ou la tuberculose par exemple ; – elles ont le droit de ne pas renouveler l’assurance d’un malade présentant une pathologie chronique coûteuse. Ainsi, un malade atteint de cancer, nécessitant une chimiothérapie, peut se voir exclu de son assurance l’année qui suit la découverte de son cancer ; – elles ont le loisir de contrôler le bien fondé de chaque prescription médicale et de les refuser, outrepassant l’autorité du médecin, devenant médecin à la place du médecin, fut-il le plus brillant professeur de faculté ; – elles ont le droit de refuser de couvrir l’hospitalisation d’un malade en prétextant qu’elle n’est pas justifiée ou qu’elle ne figure pas au nombre des cas couverts ; – elles décident par quelle cotation et quel acte rémunérer le médecin. Leur comportement, en règle générale, est teinté de suspicion à l’égard du médecin. Aux urgences, le temps d’attente des malades est doublé par le temps d’arrivée du fax de consentement des assurances, ce qui paralyse les médecins, les infirmières et les paramédicaux. Si les assurances en sont arrivées là, c’est en partie à cause d’un nombre de prescriptions d’examens complémentaires et d’actes non justifiés de la part de certains médecins plus enclins à prescrire lorsque le malade est « couvert ». C’est aussi en raison du comportement des patients libanais qui multiplient les examens complémentaires et les avis médicaux à chaque pathologie, par manque de confiance vis-à-vis de leur médecin, car « plusieurs avis valent mieux qu’un », ce qui n’est pas forcément vrai en médecine. Un long et dur chemin en perspective Pour améliorer notre système de soins, de gros efforts seront nécessaires et prendront plusieurs années. Ils devront être fournis en priorité par le gouvernement, les hôpitaux, puis les médecins et, enfin, la population. Beaucoup de réformes dans de nombreux domaines sont à mettre en place, comme : – analyser et comprendre les raisons de la faillite de la caisse de Sécurité sociale libanaise (CNSS). Ces raisons ne sont pas encore éclaircies ni établies ; – mettre en route des campagnes de prévention ; – rétablir une relation de confiance entre les médecins et les assurances. Il est temps, dans un pays qui compte un aussi grand nombre de voitures de luxe au mètre carré, de restituer à la dignité humaine et à l’intégrité de la personne physique leur rang de valeurs fondamentales. Ceux qui en ont les moyens et l’affichent ne doivent pas rechigner (comme beaucoup le font) à régler leurs consultations, et ceux qui n’ont pas la possibilité matérielle de se faire soigner doivent bénéficier de leur droit le plus sacré aux soins médicaux. Nous avons les moyens de pratiquer une bonne médecine dans notre pays, il faut pour cela que les bonnes personnes et les bonnes volontés soient titulaires du pouvoir de décision dans les années à venir. Le Dr Nabil DAGHER Médecin urgentiste