Hôpitaux au Liban : Il y a le feu aux urgences !

LES PATIENTS EN URGENCES TRANSFORMES EN « MENDIANTS DE SOINS »

Lorsque l’on rentre au service des urgences de l’Hôtel-Dieu ou de l’Hôpital Rizk par exemple, des chartes bien claires relatives au fonctionnement des urgences vous accueillent. Elles précisent le processus et le tri des urgences/degré de gravité selon des critères bien exposés. Sauf que ces chartes n’attestent pas du bon fonctionnement d’un service d’urgences, tant il est vrai qu’un tel service, comme son nom l’indique, ne peut pas cadrer avec le prévisible et qu’il dépend beaucoup de la réactivité et de l’intelligence psychologique et relationnelle également des soignants.

Sur une centaine d’hôpitaux au Liban, seuls onze bénéficient de la présence de médecins urgentistes (plus de la moitié en ont tout juste un !).

Vingt-huit urgentistes sont enregistrés auprès du ministère de la Santé. Ce qui signifie que pour la plupart des hôpitaux, le service des urgences ne bénéficie pas d’un management qui leur est propre puisque son fonctionnement se base sur des médecins qui tournent et sur les internes et les résidents.Il y a quelques décades, c’était encore le cas en Europe ; plus aujourd’hui.

Il faut savoir que nous n’avons toujours pas au Liban une loi concernant les urgences en termes d’éthique médicale, quand bien même le ministère de la Santé aurait émis une recommandation quant à la nécessité d’avoir un médecin urgentiste dans chaque hôpital. C’est un des critères qui entrent en jeu théoriquement pour l’accréditation, il n’en reste pas moins aisément contournable à ce jour.

Il est sans doute plus difficile de gérer un service d’urgences que d’autres services, car cela ne s’improvise pas de gérer l’imprévu, comme le dit le Dr Antoine Zoghbi de l’Hôtel-Dieu. Lequel poursuit que « l’accueil d’un pays ne se résume pas à l’accueil des restaurateurs, des maisons, etc. mais aussi celui des plus démunis et des malades. La solidarité, même si elle est innée, doit être organisée pour distribuer le fardeau social », dit le Dr Zoghbi. Il perçoit dans les urgences « la vraie facette de la médecine parce qu’elle correspond à ce que l’on offre à ceux qui sont en détresse ».

Il déplore dans ce sens que l’on ne donne pas à ce service chez nous sa vraie valeur ni de vrais moyens en l’occurrence. Car il est considéré comme un poids, en ce qu’il consomme relativement beaucoup de personnel pour peu de patients, étant par définition un service de veille sanitaire et que, de surcroît, il se trouve contraint à accueillir parfois des patients incapables de payer – il faut noter que la Sécurité sociale ne couvre pas les urgences (elles peuvent ensuite entreprendre un vrai « chemin de croix » auprès de l’administration, d’après l’expression du Dr Kazzi, pour se faire rembourser les sommes minimes théoriquement remboursables). Un service d’urgences ne peut éthiquement refuser de soigner un patient dont le cas de gravité est classé un ou deux, alors qu’il est plus facile de refuser les soins dans des cas qui peuvent attendre, explique le Dr Zoghbi. Il rappelle, par ailleurs, que le service des urgences est prescripteur pour les autres services de l’hôpital : radios, labos et autres services... et qu’il est donc plus rentable qu’il n’y paraît de prime abord.

Les cas d’urgence dans la capitale sont essentiellement accueillis par les principaux Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). 75 % de ces cas sont dispatchés par la Croix-Rouge. Ainsi l’Hôtel-Dieu accueille-t-il par exemple en moyenne 120 patients par jour et l’AUH 150. Statistiquement, entre 20 % et 25 % des patients qui se sont présentés aux urgences rentrent à l’hôpital. D’après le Dr Zoghbi, 5 % seulement de ces cas sont graves et doivent être traités dans l’immédiateté.

« Le problème de la prise en charge se présente dans le cas des urgences tout comme il se présente dans l’hôpital de manière générale », signale le Dr Zoghbi. « Si le patient n’est pas en mesure d’assurer le paiement, l’Hôtel-Dieu effectue les premiers soins nécessaires, urgents, insiste-t-il, et passe la main ensuite aux établissements gouvernementaux comme l’hôpital Hariri, l’hôpital Dahr el-Bachek ou Baabda… » « Il est bien évident, souligne le Dr Zoghbi, que dans les cas vitaux ceci ne s’applique pas. » « Les cas intransportables restent à l’hôpital. Ne pas pourvoir les soins sous prétexte matériel équivaudrait à non-assistance à personne en danger », poursuit-il, et là il y a risque de poursuite légale. À l’AUH, le Dr Amin Kazzi explique que les urgentistes disposent d’une capacité d’autonomie pour accepter des patients démunis et les hospitaliser. Le « gatekeeping » n’autorise pas le transfert d’un patient de l’AUH vers un autre hôpital sans l’accord express de l’urgentiste en charge. Il permet également à ce dernier d’imposer un patient à son hôpital et lui donne la latitude de dépenser le nécessaire jusqu’à ce que l’état du patient ait été stabilisé.

LE SERVICE DES URGENCES NE DEPEND PAS QUE DE LUI-MEME, IL EST LIE AUX AUTRES SERVICES DE L’HOPITAL ET NOTAMMENT A LA RAPIDITE D’INTERVENTION DES SPECIALISTES

Un patient peut être très vite admis aux urgences, mais le fait qu’il soit correctement soigné et pris en charge au final ne dépend pas tant du service des urgences que de celui des médecins concernés. Ainsi, en cas d’urgence de nuit par exemple, le médecin spécialiste appelé se doit de se dépêcher pour intervenir. Il est arrivé que certains médecins demandent à transférer les patients vers un autre hôpital. Il est alors parfois trop tard.

Certains hôpitaux comptant pourtant parmi leur staff un médecin urgentiste, tel l’Hôpital Rizk, CHU de la Lebanese American University, ne requièrent pas la présence de celui-ci la nuit. À partir de 19h, le service est géré uniquement par une infirmière, une aide-soignante et un résident (spécialités diverses). Il suffirait donc qu’il y ait plus d’un cas grave qui se présente à la fois pour manquer de moyens.

Le Dr Rabih Asmar, urgentiste à l’Hôpital Rizk, fait remarquer l’intérêt de disposer d’un ou de deux lits de plus et d’améliorer le niveau des équipements et du matériel, notamment en termes de radiologie (transmission des images grâce à la technologie numérique) par exemple, ce qui permettrait ainsi une plus grande rapidité d’intervention. À l’AUH, un à trois médecins urgentistes se trouvent dans le service 24h sur 24, d’après le Dr Kazzi. La nuit, il y en a deux, dont normalement un spécialisé en médecine d’urgence, ou alors un mix hybride de médecins spécialistes : médecine interne/chirurgie/soins intensifs et pédiatrie – le pédiatre fait toujours partie des présents ; 25 % des cas qui se présentent y ayant trait. Les patients y sont systématiquement examinés par des médecins diplômés et non par les seuls résidents.

Si les urgentistes mettent en avant la qualité de l’organisation de leurs services et l’éthique médicale, nombreux sont les patients qui ont vécu des expériences traumatisantes dans ces mêmes services, faute de moyens, faute de soins ou de rapidité d’intervention. À son tour, le personnel des départements d’urgences se plaint de se faire agresser par les patients ou leurs familles, qui ont des attentes et une perception de l’attention due – plus importante au Liban qu’ailleurs, vu notre mentalité et nos us – qui dépassent ce que les moyens de bord et la rigueur de la gestion permettent. Les infirmiers, employés et médecins, lesquels souvent « n’y peuvent rien », de l’avis du Dr Kazzi, font les frais des frustrations de ces patients. D’où les nombreuses démissions et la difficulté de recruter du personnel pour ce service, de surcroît relativement mal rémunéré. Un cas qui plaide encore en faveur de la règlementation du secteur.

C’est pour cela que le Dr Kazzi insiste sur la nécessité de créer une commission nationale qui donne l’autorité et le pouvoir à des spécialistes pour mettre au point un système d’accréditation des urgences – notez que de nombreux hôpitaux ne disposent pas d’unités de soins intensifs ; celles-ci étant onéreuses –, la coordination des différents acteurs du secteur : Croix-Rouge, Défense civile, hôpitaux gouvernementaux, établissements privés, etc. ainsi que la gérance des transferts et la distribution des patients dans les hôpitaux. « Une telle commission s’était réunie une seule fois il y a deux ans ; son efficacité dépend au final de la volonté politique et du soutien financier et juridique qu’elle peut recevoir », poursuit le Dr Kazzi. À ce titre, il fait référence à la prime d’assurance légale obligatoire pour les automobiles, dont le montant total au niveau national se monte à cinquante millions de dollars et qui pourrait éventuellement subvenir aux « trous » des urgences.

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EN CAS DE CRISE

En dépit du peu de lits dont il dispose relativement, le service des urgences de l’Hôpital Rizk a géré avec efficacité la crise de Nahr el-Bared. De nombreux blessés y avaient été transportés. Le souvenir de ce dernier épisode sanglant de crise de notre histoire explique aussi l’intérêt que porte le Dr Asmar à la question de la gestion des crises ; il préconise ainsi la mise en place à l’hôpital d’un système de Disaster Medicine Program, de concert avec les acteurs concernés, tels que notamment la Croix-Rouge et la Défense civile. Sachant le pays dans lequel nous vivons, sa proposition fait tout son sens quand bien même nombreux de ses confrères, au sein même de son propre établissement, ne sont pas très favorables à cette proposition.

Retrouvez l'intégralité de ce dossier, notamment des témoignages de patients et de proches de patients, ainsi que d'autres articles dans le numéro d'octobre-novembre de Santé Beauté, actuellement disponible dans les kiosques.