COMMENTAIRE Quelques dures réalités sur la grippe aviaire

Par Henry I. Miller* Les questions portant sur la possibilité d’une pandémie du virus H5N1 de la grippe aviaire sont extraordinairement complexes, car elles relèvent de la médecine, de l’épidémiologie, de la virologie et même de la politique et de l’éthique. En outre, il existe des incertitudes importantes sur la souche H5N1, qui affecte principalement les oiseaux pour le moment, et le moment où se produira sa mutation en une forme transmissible chez l’homme et sur la possibilité que cette mutation soit infectieuse et mortelle. Il n’est donc guère surprenant que les avis sur la grippe aviaire soient souvent peu réalistes. Un éditorial récent du New York Times, par exemple, critiquait l’attitude « individualiste » des pays riches dans le cas d’une éventuelle pandémie du H5N1 parce que « le meilleur espoir d’arrêter une pandémie, ou du moins de gagner du temps pour y répondre, est d’améliorer la surveillance et les pratiques sanitaires en Asie et en Afrique de l’Est, là où elle a de fortes chances de se déclarer ». Il est certain qu’un bon suivi est nécessaire pour déterminer rapidement s’il s’agit bien du virus de la grippe H5N1 transmissible à l’homme qui a été détecté, de sorte que tous les pays puissent mettre rapidement en place les mesures de santé publique nécessaires, notamment un programme de production à grande échelle du vaccin contre ce virus. Les mesures importantes qu’implique « l’amélioration des pratiques sanitaires des pays les plus pauvres au monde » sont cependant un sujet plus facile à traiter dans un quotidien que sur le terrain. Les procédures d’élevage intensif qui placent des milliards d’oiseaux et de porcs à proximité rapprochée des hommes, associées aux mauvaises conditions sanitaires de toutes sortes, à la pauvreté et à une infrastructure de santé publique généralement inappropriée, rendent difficile la prévention d’une éventuelle pandémie ou même sa circonscription à la source. Il ne faut pas oublier que les efforts chaotiques de la Chine pour vacciner 14 milliards de poulets ont été compromis par des vaccins contrefaits et le manque d’équipement de protection pour les équipes de vaccination, qui auraient pu disséminer le virus par le transport d’une ferme à une autre de matières fécales sur leurs chaussures. En théorie, il est possible de contenir une pandémie de grippe à ses débuts à l’aide d’une « prophylaxie circulaire », à l’aide de médicaments antigrippaux et de mesures de quarantaine agressives pour isoler les poussées épidémiques de la souche H5N1 du virus transmissible à l’homme. Selon Donald S. Burke, virologue à l’Université Johns Hopkins, « il serait possible d’identifier une poussée épidémique chez l’homme dès ses débuts, avant même le centième cas, et de déployer des ressources au plan mondial, notamment les réserves de médicaments contre le virus, pour la stopper rapidement ». « Cette stratégie du “point de basculement” pourrait être très efficace d’un point de vue financier ». Cependant, une stratégie ne peut être « rentable » qu’en étant réalisable. Bien que la prophylaxie circulaire puisse être efficace à Minneapolis, Toronto ou Zurich, la probabilité d’un tel succès est proche du zéro pour les régions du monde où la pandémie de grippe pourrait se déclarer. Au Vietnam, en Indonésie, en Chine, pays où la souche de la pandémie a de fortes chances de se déclarer, les experts, la coordination, la discipline et l’infrastructure sont absents. La réponse de la Turquie, où près de 50 cas probables se sont déclarés dans l’est du pays, est très instructive. Les autorités de la région ont alerté le gouvernement le 16 décembre, suite à une poussée de la mortalité des oiseaux, mais il a fallu douze jours pour lancer une enquête. Quand un adolescent de 14 ans est mort, il y a quelques jours, première victime turque de la grippe aviaire (suivi rapidement de deux de ses frères et sœurs), un porte-parole du gouvernement a critiqué les médecins ayant mentionné la maladie, car ils « entachaient » la réputation de la Turquie. Cela nous rappelle de manière menaçante la première réponse que la Chine apporta à la crise du SRAS en 2003. Pour le moment, il semble que toutes les infections dues à la souche du H5N1 aient été contractées par contact avec de la volaille infectée. La situation de la Turquie représente ce à quoi la poussée d’une pandémie humaine pourrait ressembler à ses débuts : la diffusion rapide de cas confirmés (et de décès) depuis un point d’origine vers les villes et villages avoisinants. Nous pourrions nous attendre à un grand nombre de cas aussi bien chez les employés que chez les patients dans les hôpitaux où les victimes seraient traitées, et bientôt, une personne, un porteur sain même, qui ne serait pas lui-même atteint, le répandrait dans Ankara, Istanbul, Tbilissi, Damas, Bagdad et au-delà. Les médicaments antigrippaux, tels que le Tamiflu et le Relenza, sont très coûteux et connaissent actuellement une pénurie. L’histoire suggère que si nous devions mettre ces médicaments à la disposition des pays pauvres pour une prophylaxie circulaire, ils seraient généralement mal administrés, en doses sous-optimales, d’une manière qui ne permettrait pas de combattre le virus et ne ferait qu’intensifier la pandémie. Ils pourraient même être vendus sur le marché noir pour enrichir les responsables gouvernementaux corrompus. Une stratégie rationnelle, mais politiquement inacceptable, consisterait à laisser les pays riches consacrer certaines ressources, destinées à la surveillance principalement, dans les pays en développement. Ils seraient ainsi alertés dès le début de l’existence d’une souche du H5N1 transmissible chez l’homme et pourraient consacrer la vaste majorité de leur financement à des approches parallèles et plus ou moins développées d’un point de vue technologique (vaccins, médicaments, autres mesures de santé publique) pour leur propre avantage principalement. Si la pandémie devait commencer bientôt, disons dans un an ou deux, nous ne pourrions pas faire grand-chose pour atténuer de manière significative la première vague d’infection. Mais si nous sommes prêts à traiter rapidement la souche pandémique via un programme de fabrication d’urgence de vaccins, nous pourrions repousser la deuxième vague. Une pandémie de grippe nécessite un triage à plusieurs niveaux, notamment pour les décisions à prendre pour savoir quels patients devraient profiter des maigres ressources telles que les médicaments, les vaccins et les ventilateurs, mais aussi pour les choix de politiques publiques plus généraux sur la meilleure façon de répartir les ressources, littéralement dans un large éventail de possibilités. * Henry Miller est attaché supérieur de recherches à l’institution Hoover, de l’Université de Stanford. Il a appartenu à la FDA de 1979 à 1994 et au Groupe d’experts nationaux sur la sécurité en biotechnologie de l’OCDE. © Project Syndicate. Traduit de l’anglais par Catherine Merlen.