L’une des dernières conférences organisées dans le cadre du congrès médical «Medica 2000», qui s’est tenu au palais de l’Unesco à l’initiative de la revue Le Monde Médical et l’Association médicale franco-libanaise, a porté sur la prévention cardio-vasculaire chez les diabétiques. Au cours de la conférence, le professeur Farnier a exposé les principaux résultats des diverses études élaborées dans le but d’étudier et de comparer les différents modes de traitement pour la lutte contre les complications cardiovasculaires rencontrées chez les patients souffrant de diabète de type II (le diabète dit «gras» qui apparaît vers l’âge de 40 ans ou plus). Le but final est d’établir le traitement le plus efficace pour éviter ces complications. Lors de la conférence, il fut d’abord rappelé que le malade diabétique est particulièrement plus exposé aux maladies cardio-vasculaires et artérielles que le non-diabétique. À titre d’exemple, le risque d’infarctus du myocarde est trois fois plus élevé chez un diabétique. On constate, de plus, que le diabète de type II apparaît actuellement à un âge de plus en plus jeune, notamment au Liban, ce qui pousse les spécialistes à parler «d’épidémie diabétique». Cela implique que les complications vasculaires se manifestent, de même, d’une manière plus précoce. Comment prévenir les complications coronariennes chez le diabétique ? D’après M. Farnier, cinq priorités de prévention coronarienne ont été définies dans un plan de contrôle et de prévention des complications cardio-vasculaires. Les taux de LDL-cholestérol et de HDL-cholestérol sanguins détiennent les deux premières places. Leur contrôle demeure crucial dans un bon suivi du malade diabétique. Viennent ensuite le taux de glucose sanguin ou glycémie (indiquée par le taux d’hémoglobine glycosylée), la tension artérielle diastolique et le tabac. Le contrôle lipidique chez le diabétique se traduit par le contrôle du taux de LDL et de HDL-cholestérol. «Pour mieux cerner l’importance de ce contrôle lipidique, précise M. Farnier, il convient peut-être de rappeler que chez les sujets souffrant du diabète, les particules de LDL-cholestérol sont très athérogènes». Dans le but de choisir le meilleur traitement médical pour lutter contre cet important facteur de risque, il a souvent été question de déterminer la supériorité de deux types de médicaments hypoliquémiants : les statines et les fibrates. Selon l’étude 4S, les statines seraient nettement plus bénéfiques. Il est cependant recommandé de préférer une fibrate à une statine dans le cas où le taux élevé de LDL serait accompagné d’un taux de triglycérides supérieur à 3 g/l. Glycémie et risque coronarien Dans le but de préciser l’intérêt du contrôle glycémique, l’étude UKPDS a réussi à établir l’importance du contrôle de la glycémie en tant qu’élément majeur dans la prévention cardio-vasculaire. Les résultats de cette étude montrent qu’il n’existe pas de seuil glycémique évident au-dessous duquel le malade serait totalement protégé. La relation entre glycémie et mortalité coronaire ne serait pas non plus linéaire. Il semble en fait que cette relation suive plutôt un schéma à type de courbe continue (exponentielle), où pour des chiffres glycémiques élevés, une réduction modeste de la glycémie pourrait faire diminuer le danger cardio-vasculaire de façon importante. Dans un autre volet de la même étude, une comparaison entre le traitement médical hypoglycémiant conventionnel versus le traitement intensif a abouti à la conclusion que le traitement intensif présente l’avantage de mieux réduire le risque vasculaire concernant surtout les petites artères (microangiopathies), et donc les artérioles rénales et rétiniennes. Cependant lorsqu’il s’agit de la réduction du risque de maladies atteignant les artères coronaires (macroangiopathies), l’écart entre les deux types de traitement est modeste. D’autre part, et toujours selon la même étude, il a été démontré qu’il n’existe pas de différence entre sulfamides et insuline dans la prévention de l’infarctus du myocarde. En comparant deux groupes de malades associant diabète et hypertension, l’étude UKPDS a révélé qu’un contrôle strict de la tension artérielle peut réduire de 40 % les complications microvasculaires et de 20 % l’infarctus du myocarde. De son côté, l’étude HOT a souligné, entre autres, l’intérêt de la prescription d’aspirine à petites doses (75 mg par jour), cette prescription ayant fait ses preuves dans la réduction des accidents cardio-vasculaires et de l’infarctus du myocarde. L’étude HOPE a pu de son côté démontrer que la prise de vitamine E ne joue pas de rôle dans la prévention des maladies vasculaires chez le diabétique. «Actuellement, souligne M. Farnier, il a été proposé d’atteindre une tension artérielle de 130/80». Pour résumer, il existe aujourd’hui de plus en plus d’arguments en faveur d’une polychimiothérapie agressive dans tout traitement antidiabétique, dont les objectifs seraient à la fois d’atteindre une glycémie convenable, de lutter contre l’hypertension artérielle et les dyslipidémies, et de prévoir l’insertion de l’aspirine à petite doses.