L’assurance médicale constitue la part dominante du secteur des assurances. La demande est d’autant plus forte que le public est parfaitement conscient des failles de la CNSS et de la carence des services hospitaliers publics. Cependant, toutes les compagnies d’assurances n’en font pas leur cheval de bataille, car cette branche d’assurance affiche une fréquence de sinistres la plus élevée et impose donc une importante liquidité afin d’assurer les couvertures. C’est ainsi que les sociétés de gestion médicale trouvent leur place pour se charger de la gestion du portefeuille-santé de plusieurs compagnies d’assurances. L’assurance maladie n’empêche pas les revers de fortune de se produire mais peut aider à les surmonter. Dans cette optique, les produits d’assurance médicale de Cumberland ont été pensés pour donner aux assurés la meilleure protection, doublée du meilleur service. «L’assurance médicale est l’un de nos produits-phares, indique Rizk el-Khoury, directeur général de Cumberland. La société a développé son propre système de gestion qui demeure exclusivement sous son propre contrôle. Cela garantit à tous les assurés un service personnalisé et efficace. La satisfaction et le bien-être des assurés sont les priorités absolues de la société. La couverture des produits d’assurance médicale de Cumberland est généreuse. Elle couvre, en hospitalisation interne, toutes les classes disponibles dans un réseau de plus de 60 hôpitaux. Les soins ambulatoires sont couverts dans ce même réseau ainsi que dans de nombreux autres laboratoires. Cumberland propose également des couvertures sur mesure, valables dans des réseaux spécifiques, et cela dans le but de réduire la prime d’assurance au maximum et de la rendre accessible au plus grand nombre». Les contrats de Cumberland offrent la garantie de renouvellement, à partir de la deuxième année de l’assurance. Une fois éligible, l’assuré bénéficie automatiquement du droit de renouvellement de sa police, sans exclusions, ni limitations, quelle que soit l’évolution de son état de santé. Par ailleurs, les contrats de Cumberland couvrent les soins à domicile pour les personnes dont l’hospitalisation n’est plus nécessaire, mais dont l’état de santé impose un suivi médical. Grâce à la convention «Télémédecine», les contrats d’assurance de Cumberland offrent aux assurés l’accès aux grands centres hospitaliers du monde. Ils peuvent ainsi obtenir l’avis des grandes sommités médicales et le traitement qu’ils proposent. «De plus, renchérit M. Khoury, les assurés disposent d’un service “Hot Line” 24h/24 et bénéficient de l’assistance des infirmières diplômées pendant les différentes étapes de leur hospitalisation. Par ailleurs, les contrats d’assurance médicale accompagnent les assurés dans leurs voyages. Par l’intermédiaire de son partenaire “Euro Cross”, Cumberland leur procure une couverture et une assistance médicales en cas d’accident ou de maladie, doublées par un rapatriement médical au pays». La gestion médicale Plusieurs compagnies d’assurances ont recours au système américain du Third Party Administrator (TPA), comme MedX, la gestion et l’assistance médicale de la société d’assurances Medgulf. Cette société d’administration de santé met à la disposition des clients de Medgulf une équipe de professionnels fournissant un soutien logistique aux bénéficiaires des programmes dont elle assure la gestion. Medex offre un support à tous les niveaux : organisation, admission, hospitalisation, suivi médical. Mednet est également une société de gestion médicale, qui n’émet pas elle-même des polices d’assurance, mais qui fournit un appui administratif et technique aux compagnies d’assurances offrant une couverture d’assurance maladie. Mednet a jusqu’à ce jour 200 000 adhérents qui représentent plus de 400 plans d’assurance médicale différents, et a un contrat avec plus de 90 hôpitaux. Pour Gilbert Takla, responsable de la communication et de la formation chez Mednet, «les sociétés d’assurances ont perdu de l’argent à cause de leur portefeuille médical car elles n’avaient pas les moyens de tout contrôler. Les programmes modernes d’assurance soins de santé imposent aux compagnies d’assurances le besoin de demeurer dynamiques, d’introduire de nouveaux services et de prendre des engagements supplémentaires. Les nouveaux programmes des soins de santé doivent aujourd’hui comprendre deux caractéristiques principales : lorsqu’un patient assuré reçoit ses services, il ne lui est plus requis de payer personnellement la facture de l’hôpital, puis de remplir un tas de formulaires compliqués et de les remettre ensuite à la compagnie d’assurances. Auparavant, le patient attendait plusieurs semaines avant d’être remboursé. La société d’assurances moderne fait en sorte de régler toute sa part du coût du traitement, directement au centre de soins. Cela évitera au patient assuré de se déranger et lui fera faire des économies». De plus, les programmes modernes de soins doivent aussi fournir un contrôle direct et, à certains moments, une intervention immédiate pour vérifier la qualité et la quantité des services de soins. Ces tâches sont assumées par des médecins et des infirmières engagés par les compagnies d’assurances pour effectuer les contrôles nécessaires avant, durant et après le traitement. Ce service est soutenu obligatoirement par une base de données réelles et une technologie de l’information moderne afin de bien gérer tous les dossiers. Le PMB (Prescription Medicine Benefit) est un plan offert par les 11 sociétés d’assurances que regroupe Mednet, pour la couverture des médicaments. Ce plan permet aux assurés de se rendre dans une pharmacie pour acheter leurs besoins en médicamentation sans payer. C’est la compagnie d’assurances qui se chargera du paiement et Mednet qui fera le contrôle. Il n’y a pas de limitations dans le nombre de prescriptions à couvrir sur une année ni sur le montant à couvrir. Grâce à un système d’application en temps réel, les pharmacies disposent du fichier médical de chaque patient assuré. Pour faciliter la vie aux assurés ayant une maladie chronique, des prescriptions médicales mensuelles sont automatiquement valables et couvertes. Après un an de souscription au plan PMB, l’assuré pourra bénéficier d’une garantie de renouvellement de sa police, sans exclusions, ni limitations, quelle que soit l’évolution de son état de santé. Un soutien permanent Afin de fournir une valeur supérieure aux services de soins santé relatifs aux divers programmes d’assurance, Mednet a mis en place un centre d’appel, «Info-santé», opérant 24h/24. Les services sont assurés par des médecins expérimentés dont l’objectif est de fournir aux adhérents de Mednet un accès facile et permanent. L’assuré qui appelle peut approfondir ses connaissances sur une maladie ou un état de santé particulier et obtenir des informations sur les mesures préventives à prendre. «De plus, poursuit Gilbert Takla, une base de donnée sophistiquée et une expertise technique assistée par ordinateur sont mises en place pour assurer la cohérence, l’exactitude et la qualité du soutien procuré. Toutes les réponses sont fournies par un médecin diplômé en se basant sur : un manuel médical accrédité par un comité scientifique canadien ; une base de données des centres médicaux régulièrement mise à jour ; et enfin sur une description des procédures et des prestations offertes par les programmes de Mednet avec des documents à l’appui».
L’assurance médicale constitue la part dominante du secteur des assurances. La demande est d’autant plus forte que le public est parfaitement conscient des failles de la CNSS et de la carence des services hospitaliers publics. Cependant, toutes les compagnies d’assurances n’en font pas leur cheval de bataille, car cette branche d’assurance affiche une fréquence de sinistres la plus élevée et impose donc une importante liquidité afin d’assurer les couvertures. C’est ainsi que les sociétés de gestion médicale trouvent leur place pour se charger de la gestion du portefeuille-santé de plusieurs compagnies d’assurances. L’assurance maladie n’empêche pas les revers de fortune de se produire mais peut aider à les surmonter. Dans cette optique, les produits d’assurance médicale de Cumberland ont été pensés...