La santé doit enfin devenir une priorité politique au Liban

Un mouvement de protestation massif a balayé le Liban. Si un projet de taxe sur l’essence, le tabac et des communications par messageries instantanées en a été le déclencheur, le terrain était déjà fertile du fait des vastes et grimpantes disparités économiques, sociales, environnementales et sanitaires. Or, si le prochain gouvernement – encore en attente d’être formé – voudra affronter ces disparités et répondre aux revendications des manifestants pour une plus grande équité et justice sociale, il devra commencer par réformer en profondeur le système de santé publique.

Certes, les dirigeants libanais n’ont cessé de décevoir leur peuple, et ce de multiples façons. Par une combinaison de corruption et d’incompétence, ils ont constamment épuisé les ressources du pays – comme en témoigne notamment le ratio de la dette au PIB du pays, parmi les plus élevés du monde – et ont permis l’aggravation de la crise des déchets. Les différentes crises politiques et sécuritaires locales et régionales ont par ailleurs accéléré le déclin de l’économie, contribuant à une croissance constante du chômage et à une montée en flèche des inégalités.

La plus fondamentale des inégalités

Or la santé est peut-être la plus fondamentale de ces inégalités dans la mesure où elle est à la base de la prospérité économique et de la justice sociale. Et si le système de soins libanais s’est amélioré en termes d’accès et de qualité ces dernières années, du fait de sa gouvernance, de son financement et de ses modalités d’exécution actuelles, de nombreux Libanais continuent de rester sur le carreau.

En l’état actuel des choses, environ la moitié de la population libanaise ne bénéficie d’aucune forme de couverture d’assurance-maladie. Ils peuvent ainsi bénéficier d’une couverture des soins secondaires et tertiaires, le ministère de la Santé prenant en charge les traitements dans les hôpitaux publics ou même privés, où le coût des services est plafonné à un niveau prédéterminé.

Mais le ministère n’a pas de mandat bien défini en la matière, et il se retrouve de facto à lutter pour contrôler les flux de patients à différents niveaux du système de santé, avec une capacité limitée de rediriger les patients non assurés vers les hôpitaux publics. De plus, les dépenses du ministère en matière de soins sont imprévisibles, notamment parce que les hôpitaux privés peuvent réclamer a posteriori des dépassements de plafond pour le remboursement de certains traitements.

Il est néanmoins certain que la charge pesant sur le ministère ne cesse d’être alourdie, dans la mesure où il est notamment responsable de la prise en charge d’une grande partie de la population libanaise âgée (65 ans et plus), laquelle devrait représenter, selon une étude publiée en 2015 dans le Lebanese Medical Journal, quelque 21 % de la population totale d’ici à 2050, contre 7,3 % aujourd’hui. Étant donné que les travailleurs du secteur formel perdent leur couverture maladie lorsqu’ils atteignent l’âge de la retraite de 64 ans et qu’il n’existe pas de programme universel de pension pour les personnes âgées, près de la moitié de ce groupe ne bénéficie sans doute d’aucune assurance-maladie – la situation des travailleurs informels étant naturellement encore pire en termes de prestations sociales.

En outre, les obstacles administratifs, le clientélisme politique, le favoritisme sur base confessionnelle ou religieuse et les demandes de paiements directs et informels aggravent encore les inégalités en la matière. Les dépenses de santé à la charge des ménages libanais sont élevées (36,5 % des coûts totaux) et, comme le démontre une étude intitulée « Health Equity in Lebanon : a microeconomic analysis » et publiée en 2010 dans la revue International Journal for Equity in Health, les ménages à faible revenu en paient une part disproportionnée. Les personnes handicapées – environ 10 à 15 % de la population libanaise selon un rapport de 2018 – sont parmi les plus vulnérables et leurs besoins en matière de soins ne sont que rarement satisfaits.

Pire encore, le système de santé libanais se concentre principalement sur le traitement des blessures et des maladies, moins de 10 % des dépenses de santé publique étant consacrées aux soins préventifs et primaires selon l’OMS. Pourtant, les maladies non transmissibles telles que les maladies cardiaques, le cancer et le diabète, pour lesquelles de nombreux facteurs de risque sont contrôlables, causent environ 90 % des décès au Liban, selon les chiffres de la Banque mondiale.

Changement des mentalités

Le premier pas vers la réforme porterait donc sur un changement des mentalités : la santé n’est pas une question exclusivement médicale et doit être considérée comme faisant partie d’un écosystème social, économique et politique complexe. Cela signifie qu’il faut reconnaître comment le pouvoir politique et social influe sur les résultats en matière de santé. Cela signifie également qu’il faut s’attaquer aux risques environnementaux pour la santé publique (comme la pollution atmosphérique et la mauvaise gestion des déchets) et améliorer les régimes de protection sociale (comme les prestations d’invalidité ou de chômage) afin de soutenir la couverture des soins de santé. Afin de maximiser la probabilité que les politiques et les programmes atteignent leurs objectifs, des données probantes suffisantes et appropriées doivent être au cœur des processus décisionnels.

De telles réformes offriront au prochain gouvernement l’occasion de repenser la relation entre le peuple et l’État. Les protestations ont rappelé avec force que les citoyens ordinaires sont des agents essentiels du changement. Les réformes doivent en tenir compte, une forte participation du public devant contribuer à faire en sorte que le système de santé – et les politiques publiques en général – répondent aux besoins des citoyens.

Dans le même temps, les décideurs devraient mettre en place des mécanismes pour renforcer la responsabilisation à tous les niveaux du système de santé. Le Liban est en proie à la corruption et le secteur de la santé ne fait pas exception : l’absentéisme des prestataires, les demandes de paiements informels, les détournements de fonds publics, la falsification des factures médicales et les interactions non éthiques ou non réglementées avec les représentants des sociétés pharmaceutiques sont monnaie courante. Les efforts de réforme devraient par conséquent promouvoir une plus grande transparence au sommet, par exemple, en exigeant que les résultats des audits de performance et des audits financiers réguliers soient rendus publics. Ils devraient également viser à renforcer la responsabilité sociale, par exemple par le biais de conseils de surveillance communautaires, d’organismes de contrôle issus de la société civile, d’une budgétisation et d’une planification participatives, de fiches de suivi à disposition des patients et de médias de qualité pour relayer efficacement les informations pertinentes.

Le prochain gouvernement a la possibilité de jeter les bases d’un avenir plus stable, plus équitable et plus prospère. Pour réussir, il aura besoin d’un soutien public solide et constant. Une nouvelle conception du système de santé contribuerait sensiblement à garantir un tel soutien.

© Project Syndicate, 2019

Par Fadi EL-JARDALI
Président du département de gestion et de politique de la santé et directeur du Centre Knowledge to Policy (K2P) de l’Université américaine de Beyrouth.