Zoom sur la préexposition, une stratégie de prévention du VIH

La Journée mondiale du sida, célébrée le 1er décembre, est placée cette année sous le thème de « Levons la main pour la #préventionVIH ». À cet effet et en anticipation à la Journée mondiale, l'Onusida a présenté, sur plusieurs semaines, différents aspects de cette prévention, au nombre desquels la PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis ou prophylaxie préexposition). Depuis son autorisation en juillet 2012 par l'Agence américaine des médicaments (Food and Drug Administration), cette stratégie de prévention fait couler beaucoup d'encre et suscite beaucoup d'espoir. À juste titre. Officiellement autorisée dans plusieurs pays du monde, elle constitue en fait une aubaine pour les partenaires des personnes porteuses du VIH, puisqu'elle permet de diminuer le risque de transmission du virus sans toutefois l'éliminer. La vigilance reste toutefois de mise. À lui seul, ce médicament ne suffit pas pour se prémunir. Le point avec le Dr Jacques Mokhbat, spécialiste en maladies infectieuses.

Qu'est-ce que la PrEP ?
C'est le fait de recourir à un traitement antirétroviral pour se protéger du VIH dans une relation potentiellement à risque. Le médicament utilisé à cet effet est une combinaison de deux molécules (ténofovir et emtricitabine) et constitue l'un des traitements de base dans la trithérapie administrée aux personnes porteuses du VIH. Au Liban, la PrEP n'est pas encore officiellement autorisée, bien qu'elle soit mentionnée dans les directives nationales.

Comment ce médicament est-il pris ?
Il existe deux formes de PrEP : continue et à la demande. Le traitement est administré à vie, si on est en relation continue avec une personne séropositive ou qu'on a des relations multiples et qu'on est régulièrement exposé au VIH. Le médicament est pris à la demande, lorsqu'on a une relation occasionnelle potentiellement à risque. Dans ce cas, une dose devrait être prise au moins une heure avant le rapport sexuel. Elle sera suivie d'une autre dose dans les six heures qui suivent la relation.

À quel degré le médicament prévient-il la transmission du VIH ?
Les premières études avaient montré que cette bithérapie diminuait le risque de transmission du virus de 60 %. Avec un bon contrôle et un bon suivi médical, ce médicament peut diminuer la transmission jusqu'à 86 %. Il reste donc cette marge de 14 %. Il convient de noter dans ce cadre que le meilleur moyen de prévenir la transmission du VIH consiste à traiter efficacement le partenaire séropositif et à bien le surveiller pour contrôler la réplication virale. De cette manière, il devient théoriquement non contagieux.

(Pour mémoire : Le sida n’est plus mortel, il est parfaitement contrôlable)

Quels sont les problèmes qui pourraient ressurgir ?
Le principal problème reste le fait que la personne qui suit la PrEP se laisse engager dans des relations sexuelles non protégées. En le faisant, elle encourt plusieurs risques. En effet, les études sont faites dans des conditions optimales. Or dans la pratique courante, le partenaire séropositif pourrait avoir arrêté son traitement ou pourrait ne pas le prendre correctement. Dans ces cas, un blip, c'est-à-dire un pic transitoire de charge virale, peut survenir, entraînant une transmission du virus.
Par ailleurs, on peut s'engager également dans une relation avec une personne séropositive qui n'a pas été encore diagnostiquée. Dans ces cas, le risque de transmission persiste, puisqu'on ne compte plus sur la double protection qui est assurée par le traitement du partenaire séropositif et la PrEP.
De plus, en ayant des relations sexuelles non protégées, on est en train d'augmenter le risque des autres maladies et infections sexuellement transmissibles, comme les hépatites B et C, la syphilis, l'herpès, le virus du papillome humain, la gonococcie (gonocoque), la chlamydia, etc. Malheureusement, on est en train de constater une augmentation de ces maladies, qui sont toutes aussi graves que le sida.
Donc, l'utilisation du préservatif reste essentielle dans la prévention. La circoncision peut aussi jouer un rôle. Les études ont montré qu'elle contribue à diminuer la transmission du VIH dans une proportion allant de 40 % à 60 %.

Quand, dans le cadre d'une PrEP, peut-on avoir des relations sexuelles non protégées ?
Celles-ci sont admises dans deux cas uniquement, si on a un partenaire stable et si le partenaire séropositif est bien contrôlé sur le plan médical. Cela est surtout valable dans le cas d'un désir de grossesse.
Il convient de préciser que les nouvelles générations de trithérapie sont plus tolérantes, dans le sens où on n'a pas besoin d'être très strict du point de vue des horaires de prise des médicaments. Les nouvelles thérapies ont en fait une demi-vie plus longue, c'est-à-dire qu'elles restent plus longtemps dans le sang et assurent par conséquent une couverture plus prolongée. Il n'en reste pas moins que certaines recommandations doivent toujours être suivies du point de vue alimentaire. Il faut toutefois être vigilant en ce qui concerne les interactions avec d'autres médicaments pris pour d'autres maladies comme le diabète, le cholestérol... Dans ces cas, la prise des médicaments doit être bien réglementée.

Dans quels cas l'efficacité de la PrEP peut-elle être entravée ?
L'efficacité de la PrEP est altérée si l'individu qui la prend ne s'est pas assuré au préalable de sa séronégativité. Par ailleurs, au cas où le partenaire séropositif a un virus résistant à ce médicament, la PrEP devient inefficace.

Des avancées ont-elles été enregistrées dans le traitement de la séropositivité ?
De nouveaux traitements, les inhibiteurs Hdac, capables de contrôler complètement la réplication virale, voire de vider le réservoir où le virus se cache, sont toujours en phase d'étude. Théoriquement, ce traitement pourrait obtenir une cure définitive de l'infection. Les essais effectués sur les singes sont très encourageants. Deux ans après leur utilisation, les singes n'ont plus eu une réplication virale. Le médicament est toujours à la phase d'étude chez l'homme. D'ici un à deux ans, on devrait avoir des réponses sérieuses.

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